L’enregistrement des dérivations postérieures gauches (V8-V9) et antérieures droites (V3R-V4R) est recommandé [1] en cas de SCA ST+ en territoire inférieur ou de SCA ST- en territoire septo-apical (V1-V3) car elles peuvent révéler respectivement un sus-décalage de ST compatible avec un infarctus basal ou un infarctus du ventricule droit.
Certains constructeurs d’ECG permettent un affichage à la demande de 15 dérivations au lieu de 12 habituellement en 10 sec. C’est le cas ici, avec un enregistrement de V4R et V7-V8 (il aurait mieux valu V8-V9). Cela retarde prolonge le temps de réalisation d’un ECG, diminue la durée du tracé de chaque dérivation de 20%, consomme davantage d’électrodes, nécessite un logiciel spécifique (plus cher) et comme nous allons le voir dans le cas présent çà ne sert pas à grand chose…
Discussion sur Facebook (6-8 oct 2022)
1 – Décrivez les territoires concernés par cet infarctus ST+ (appelé aussi STEMI pour ST Elevation Myocardial Infarction)
- ST+ en territoire inférieur (DIII-VF-DII) + territoire apical (V3-V4-DII) + territoire VD (V4R mais pas V1) + V7 ? (je n’explique pas le discret ST+, car V6 et V8 sont normales)
- ST+ en DIII > ST+ en DII avec ST+ apical = occlusion coronaire droite dominante (qui vascularise l’interventriculaire postérieur jusqu’à l’apex, mieux que l’IVA) (Cf. Territoire coronaire).
2 – Quel est l’apport des dérivations supplémentaires V4R et V7-V8 dans le cas présent ?
- La dérivation V4R révèle un ST+ et une onde Q en formation en faveur d’un infarctus du ventricule droit. L’infarctus du VD s’accompagne habituellement aussi d’un ST+ en V1 et parfois en VR (car V1 et VR sont deux dérivations supérieures droites, regardez comme elles se ressemblent dans l’exemple ci-dessus). La révélation ou non d’une extension électrique au VD n’a aucune importance sur le plan thérapeutique, car il y a de (nombreux) ST+ en V3R-V4R sans infarctus clinique du VD (chute de tension, turgescence jugulaire, hépatomégalie et souffle tricuspide) ou traduction échographique (dilation VD, fuite tricuspide) et vice versa car le ST+ peut manquer ou être fugace ou douteux…[1]. Tout infarctus ST+ inférieur étendu (comme ici) ou une chute de tension artérielle doit faire suspecter/rechercher un infarctus associé du VD en échocardiographie et il faut proscrire l’usage de la trinitrine en cas de positivité (ou de suspicion…) en raison du risque de collapsus.
- La dérivation V8 (située au 5e EICG entre V7 et V9) est normal et n’est donc pas en faveur d’une extension basale (caractérisée électriquement par un ST+ en V8 et V9). Difficile d’être certain sans l’écho cœur. Mais qu’il y ait extension basale ou non, cela n’a aucune importance sur le plan thérapeutique immédiat et seule l’écho cœur ou la ventriculographie le dira…
3 – Pourquoi ce ST- en V2 ?
- La dérivation V2 explore directement le territoire septal (V1-V2), mais aussi le territoire latéral haut gauche du VG (avec VL), tout comme V1 explore directement le territoire latéral haut droit et donc le VD (avec VR).
- A ce titre, un ST+ latéral haut visible en VL peut n’être visible qu’en précordiale V2 (et pas en V1 ni en V3) en cas d’occlusion circonflexe (Cf. Infarctus latéral).
- De même, un ST- latéral haut visible en VL peut n’être visible qu’en précordiale V2 (et pas en V1 ni en V3) en cas d’occlusion de la CD, sans être le miroir d’un ST+ en territoire basal lequel modifierait alors aussi V1 et V3 (en plus de V8-V9, ce qui n’est pas le cas ici CQFD).
Personnellement, en cas d’infarctus inférieur ST+ évident je ne vois pas l’intérêt pratique d’enregistrer les dérivations V8-V9 et V3R-V4R qui n’ajoutent rien à la prise en charge et au contraire ajoute parfois à la confusion.
[1] Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al; ESC Scientific Document Group. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J. 2019;40(3):237-269.