Aberration ventriculaire (BBD ou BBG)

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Anomalie de la conduction intraventriculaire [1]. Ce terme est principalement utilisé pour indiquer qu’un bloc de branche ou un bloc fasciculaire est réversible, en référence à un bloc transitoire de la conduction dans les branches du faisceau de His. Il s’oppose à un bloc lésionnel irréversible.

Le phénomène d’aberration transitoire est essentiel à connaître pour expliquer l’élargissement des QRS observé parfois à la suite d’une extrasystole supraventriculaire ou d’une variation de fréquence ventriculaire (cf. Bloc de branche fréquence-dépendant) et distinguer une tachycardie supraventriculaire d’une tachycardie ventriculaire [2][3].

Physiopathologie : variation de fréquence

Certaines aberrations sont dues à une accélération de la fréquence cardiaque (cas le plus fréquent), d’autres à un ralentissement (le plus rare) [1]. Ce bloc fonctionnel est lié à des conditions électrophysiologiques particulières et donc réversible. Il s’observe quand  :

  • un influx supraventriculaire prématuré parvient dans une branche du faisceau de His et/ou un faisceau de la branche gauche encore en période réfractaire, en phase 3 des potentiels d’action. L’influx est alors non propagé dans la branche concernée et un bloc de branche ou un bloc fasciculaire apparaît appelé bloc en phase 3 [3]. Il est dit tachycardie-dépendant, car (a) il survient au décours d’une prématurité atriale ou jonctionnelle unique (cf. Phénomène d’Ashman, ou au cours dune accélération soutenue de la cadence cardiaque et (b) disparaît à une fréquence moindre [5].
  • un influx supraventriculaire tardif parvient dans une des deux branches du faisceau de His en fin de dépolarisation diastolique lente en phase 4 des potentiels d’action et ne peut engendrer des potentiels d’actions suffisants pour être propagés (cf. Loi de Weidmann). Un bloc de branche – généralement le gauche – apparaît appelé bloc en phase 4 [4]. Ce type d’aberration est en rapport avec une dégénérescence du système de His-Purkinje. Le bloc est dit « bradycardie-dépendant », car il survient lorsque le rythme cardiaque ralentit, à une fréquence basse par exemple. < 45/min) [5].

Physiopathologie : la réentrée

Certaines aberrations sont dues à une réentrée de branche à branche, l’une inhibant l’autre. Le phénomène est le suivant : un influx supraventriculaire descend dans le faisceau de His, mais il ne peut activer qu’une seule branche (en général la droite) parce que l’autre branche est bloquée temporairement en raison d’une longue période réfractaire (par exemple, en raison d’un bloc en phase 3 ou en phase 4). Après son activation, la branche saine (A) transmet une impulsion rétrograde aux fibres septales du His, ce qui peut réactiver l’autre branche (B) si celle-ci a quitté sa période réfractaire. Cependant, cette activation précoce ne peut pas stimuler le ventricule homolatéral, toujours en période réfractaire. Elle n’a donc pas de traduction sur l’ECG (cf. conduction cachée). Quand une nouvelle impulsion supraventriculaire parvient dans le faisceau de His, la branche fraichement réactivée (B) est alors en période réfractaire et la réentrée de la branche à branche se poursuit (A vers B). Le phénomène en boucle s’interrompt lorsqu’un battement ventriculaire prématuré (ESV) survient ou que le rythme sinusal ralentit. En effet, la branche initialement bloquée (B) a le temps de sortir de sa période réfractaire, ce qui fait disparaître le bloc. Ce mécanisme permet de comprendre certaines aberrations bigéminées indépendantes de la fréquence.

ECG en cas d’aberration ventriculaire

Une aberration peut se traduire par toute forme de bloc de branche (incomplet, fasciculaire, complet ou non spécifique, soutenu, intermittent ou alternant).

  • en cas d’aberration liée à une accélération de la fréquence cardiaque, le bloc de branche droit est plus fréquent car la période réfractaire de la branche droite est plus longue que celle de la gauche (cf. Bloc en phase 3). Un bloc bifasciculaire (BBD et BFAG) est possible.
  • en cas d’aberration liée au ralentissement de la fréquence cardiaque, le bloc de branche gauche est plus fréquent (cf. Bloc en phase 4). Il n’est pas rare de voir apparaître un BBG après une pause post extrasystolique (voir ci-dessous, ECG2). Tout ralentissement de fréquence qui s’accompagne de l’apparition d’un bloc de branche doit faire évoquer un bloc en phase 4 (voir ci-dessous, ECG1).
  • Un bloc de branche peut être intermittent, fréquence-dépendant ou bigéminé (cf. Aberration ventriculaire). Cela peut donner un aspect de claudication de branche (ex. ci-dessous).

Diagnostics différentiels d’une aberration ventriculaire

Tout élargissement des complexes QRS qui survient juste après une accélération de la fréquence ventriculaire (raccourcissement de l’intervalle R-R précédant l’élargissement) doit faire évoquer la possibilité d’un complexe QRS ectopique (ESV ou TV) ou plus rarement d’une préexcitation ventriculaire.

Des règles permettent de distinguer une aberration d’une extrasystole ventriculaire. (prématurité indue, forme des QRS, onde P rétrogrades, pause post ESV…) (cf. QRS aberrants versus ectopiques) et une préexcitation ventriculaire (cf. FA préexcitée).

Les critères morphologiques des QRS ne suffisent pas toujours pour distinguer un complexe QRS aberrant d’un complexe QRS ectopique, surtout en cas de tachycardie à QRS larges ou de fibrillation atriale à réponse ventriculaire rapide (qui s’accompagne beaucoup plus d’aberration que d’ectopie). Il faut alors s’aider des règles de l’aberration et de celles de l’ectopie : voir Complexes QRS aberrants/ectopiques.

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Solution : Aberration ou ectopie ventriculaire 1

ECG en cas d’aberration atriale

NB. De façon marginale, un phénomène d’aberration peut survenir à l’étage atrial, habituellement juste après une extrasystole atriale (« phénomène de Chung »), entraînant la modification d’une ou deux ondes P (aberration atriale).

 

<— Au décours d’un doublet d’ESV suivi de repos, l’onde P sinusale est normale ; puis on voit bien l’onde P bifide qui trahit le bloc-interatrial —>

 

Vidéos YouTube : P. Taboulet

Cours K. Wang vidéo (english): the genesis of aberrant conduction

 

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Solution : Aberration ou ectopie ventriculaire 2

 

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