Antiarythmiques

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Substances capables de supprimer certaines arythmies en modifiant les courants ioniques transmembranaires impliqués dans le potentiel d’action.

La classification (ancienne mais pertinente) de Vaughan-Williams [1] distingue 4 classes en fonction de l’action sur la cinétique transmembranaire des ions (Na+, K+, Ca++) ou de l’effet sur le système nerveux autonome (voir Wikipedia.org).

Pharmacologie

Site web du Collège national de Pharmacologie médicale : ici

Classe I : antiarythmiques de classe I

  • Ils inhibent le canal sodique rapide (cf. Stabilisants de membrane). Ils diminuent la vitesse maximale (Vmax) d’entrée du sodium en phase I du potentiel d’action des fibres rapides.
  • La conséquence est un ralentissement de la propagation de l’influx, une diminution de l’excitabilité et de l’automaticité.

On les distingue selon l’effet qu’ils exercent sur la durée du potentiel d’action (DPA) et la période réfractaire effective (PRE). Voir antiarythmiques de classe I.

Les médicaments (flécaïnide [FLECAINE] et propafénone [RYTHMOL]) sont les antiarythmiques de cette classe utilisés en France pour le traitement des troubles du rythme (cf. Flécainide).

Classe II : bêtabloquants

  • Ils s’opposent aux effets de la stimulation bêta adrénergique au niveau des tissus richement innervés.
  • Ex.  acébutolol, aténolol, esmolol, landiol, métoprolol, propranolol… Voir bêtabloquants
  • Leurs actions sont différentes selon le type de cellules :
  1. – baisse de l’automatisme sinusal par réduction de la pente de dépolarisation diastolique lente (fibres à réponse lente)
  2. – ralentissement de la conduction nodale (fibres à réponse lente)
  3. – réduction de la durée du potentiel d’action des fibres à réponse rapide
  4. – période réfractaire peu ou pas modifiée (oreillettes et ventricules) ou augmentée au niveau du nœud AV

L’innervation adrénergique est faible au niveau du tissu myocardique atrial, ventriculaire ou celui des voies accessoires, aussi l’effet béta-freinateur est très faible, voire nul, sauf en condition d’ischémie où ils s’opposent à l’action arythmogène des catécholamines (cf. Orage rythmique).

Sur l’ECG : la fréquence cardiaque est ralentie, l’intervalle P-R est allongé, l’intervalle Q-T n’est pas modifié voire diminué (sauf sotalol),la durée des complexes QRS est inchangée.

Classe III

  • L’allongement homogène du potentiel d’action et de la période réfractaire réduit l’hyperautomatisme et les phénomènes de réentrée.
  • ex. amiodarone, azimilide, brétylium, clofilium, dofétilide, dronédarone, ibutilide, sématilide et d-sotalol
  • ECG : Ils ne modifient pas la durée des complexes QRS, mais allongent l’intervalle Q-T

L’amiodarone est le principal antiarythmique utilisé en France pour le traitement des troubles du rythme, devant le sotalol (cf. Antiarythmiques). Commission de transparence 2020, tableau 9).

Classe IV : Inhibiteurs calciques non-dihydropyridines

  • Ils inhibent les courants calciques lents gCa et calcico-sodiques Ca-Na et donc l’entrée du calcium dans la cellule
  • Ils s’opposent ainsi à la dépolarisation des fibres lentes (phase 4 du potentiel d’action) ce qui réduit l’automatisme (ralentissement de la fréquence sinusale) et l’hyperautomatisme. Ils ralentissent la phase 0 de dépolarisation des fibres lentes ce qui diminue la conduction sino-atriale et AV. Ils s’opposent au couplage excitation-contraction (effet inotrope négatif). Ils ne modifient pas le complexe QRS-T.
  • Inhibiteurs calciques non-dihydropyridines (ex. vérapamil, diltiazem)…

 

Autres antiarythmiques [1]

Citons l’adénosine (Striadyne) et la digoxine (Digoxine).

Ces molécules n’ont pas réellement d’action antiarythmique, car elles ne font que ralentir la conduction nodale.

Indications

Elles sont répertoriées et évaluées régulièrement par la commission de transparence de la haute autorité de santé (HAS)

1. En cas de tachycardies supraventriculaires

  • Dans la prévention des récidives
  • Dans le traitement

1. En cas de tachycardies ventriculaires

  • Dans la prévention des récidives
  • Dans le traitement

3. Dans la prévention des chocs cardiaques chez les patients porteurs d’un défibrillateur

–> https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2020-10/rapport_reevaluation_antiarythmiques_avisdef_cteval486.pdf

Intoxications

Pour en savoir plus 

·         Lien PubMed de revues générales (Liste d’articles publiés en Français)

·         Un Cours spécialisé sur les antiarythmiques (en Anglais)

·         Le Chapitre du Merck Manual sur les arythmies (en Anglais)

·         Le site de l’American Heart Association sur les arythmies (en Anglais)

·         Le site des Guidelines de l’European Society of Cardiology (en Anglais)