Bloc AV 2e degré. B. Mobitz 1

Le bloc AV du 2e degré du type Mobitz 1 est caractérisé par un allongement progressif, puis une interruption unique de la conduction atrioventriculaire (AV) après certaines impulsions atriales. Sur l’ECG, l’intervalle PR s’allonge jusqu’à une seule onde P bloquée.

Le siège du bloc se situe au niveau du nœud AV, dans l’oreillette droite (cf. Bloc intranodal) [1][2]. Il est en général bénin sur cœur sain.

Synonyme : bloc AV type Wenckebach ou Mobitz 1

Critères diagnostiques

• Le rythme est sinusal (l’onde P a les caractéristiques d’une onde P sinusale).
• L’onde P bloquée survient après un allongement progressif de l’intervalle PR.
• La durée de la pause incluant l’onde P bloquée est inférieure à deux fois la longueur du cycle P-P.*
• Les complexes QRS d’origine sinusale sont fins (mais ce n’est pas un critère diagnostique, car il peut coexister un bloc de branche).

Compléments d’information

• Le ratio A:V
  • Le ratio des atriogrammes sur ventriculogrammes (A:V) définit la période de Luciani-Wenckebach. Cette période est variable d’un sujet à l’autre et peut varier d’un moment à l’autre (ex. 3:2 avec 5:4), en fonction du tonus neurovégétatif et de la fréquence sinusale. En cas de ralentissement de la cadence sinusale, un bloc AV du 2e degré peut régresser en bloc AV du 1er degré et vice versa en cas de tachycardie sinusale.

• • Une période fixe égale à 2 (2:1) ne permet pas de préjuger avec certitude du siège du bloc AV car il peut s’agir d’un Mobitz 1 ou 2. Dans le doute, on parle de « BAV 2 sur 1 » (cf. Bloc AV 2/1).

• L’incrément du PR
  • Dans la forme typique de Mobitz 1, qui représente moins de 50 %, l’incrément du PR est maximal entre les premier et second complexes conduits, puis décroît régulièrement, ce qui entraîne un raccourcissement progressif des intervalles R-R (paradoxe de Wenckebach [2]). En effet, l’incrément du PR dépend de la distance à l’onde R précédente (« réciprocité R-P/P-R »).
  • Dans les formes atypiques de Mobitz 1, plus fréquentes lors des périodes de Wenckebach supérieures à 4/3, l’incrément peut rester constant ou l’intervalle PR du dernier complexe conduit peut diminuer [3].
  • L’incrément du PR peut être faible et difficile à mesurer à la vitesse de 25 mm/s, ce qui entraîne parfois le diagnostic erroné de BAV 2 Mobitz 2. Un massage sinocarotidien peut aider à le classer (voir bloc AV 2:1). Des périodes très longues (10:9 ou davantage) peuvent passer inaperçues.

• Les complexes QRS 
  • Ils sont en général fins, sauf si un bloc de branche préexiste (ou apparait après la pause en raison du ralentissement).

 

Astuces et pièges

• La conduction intranodale peut être freinée à plusieurs niveaux (multilevel block) et avec des ratios différents (ce qui donne des ratios AV qui varient après chaque onde P bloquée et conduisent au blocage de deux ondes P ou F consécutives, sans qu’il y ait de bloc AV de haut degré [6].

RS avec bloc AV haut 2:1, puis bloc bas type Wenkebach (Halpern 1973) [6]

TA avec bloc AV haut type Wenkebach 5:2, puis bloc bas 2:1 (Willy Frick, 2025)

• Des ESA très prématurées ou des échos atriaux peuvent faire croire à un bloc AV 2. Il faut exiger de voir une onde P sinusale bloquée.

Pronostic

• Le Mobitz 1 est bénin, mais peut être mal toléré en cas de conduction 3:2 ou 2:1 en raison de la bradycardie qu’elle entraîne et qui peut justifier la pose d’un stimulateur cardiaque.
• Le Mobitz 1 associé à un bloc de branche gauche ou un bloc bifasciculaire peut correspondre à un bloc infranodal de mauvais pronostic (risque de bloc AV paroxystique, voir syncope rythmique)… Le massage sinocarotidien peut alors être très utile : s’il prolonge l’intervalle P-R c’est en faveur d’un bloc AV intranodal…

Étiologies

Le mécanisme peut être fonctionnel (hypertonie vagale) et bénin chez l’athlète (cf. ECG normal et sport).

Il faut toujours écarter une cause curable dans un contexte évocateur comme une prise médicamenteuse (digitalique, bêtabloquant, amiodarone, inhibiteur calcique), une ischémique myocardique (infarctus inférieur) ou métabolique (hyperkaliémie), plus rarement inflammatoire (myocardite).

Les autres causes sont dégénératives (cardiomyopathie, HTA, valvulopathie) ou parfois congénitales chez le sujet jeune (maladie de Lenègre).

ECG de A Z (P. Taboulet, 2ed 2025) : https://www.livres-medicaux.com/auteur/11567-taboulet

YouTube (P. Taboulet) : Classification des blocs de conduction supraventriculaire.

 

Faîtes des quiz sur le site web (plusieurs niveaux de connaissance 1 à 3).

Solution : Homme versus machine 1. Rythme

 

Compléments d’information et références (abonnés)