Le bloc AV du 2e degré de type Mobitz 2 est caractérisé par une interruption complète de la conduction AV après certaines impulsions atriales : l’intervalle PR est constant jusqu’à une seule onde P bloquée. Le Mobitz 2 traduit, sauf exception, une/des lésions organiques en aval du nœud AV (cf. Bloc infranodal) au sein du faisceau de His.
Synonyme : Mobitz 2
Il est instable, contrairement au Mobitz 1. L’évolution naturelle se fait vers l’aggravation. Il peut évoluer rapidement et de façon imprévisible vers un bloc AV de haut degré ou un bloc AV du 3e degré. En l’absence de rythme d’échappement survient une syncope (la reprise d’une activité cardiaque grâce à un pacemaker physiologique subsidiaire est de règle). L’implantation d’un stimulateur cardiaque est recommandée.
Critères diagnostiques
Les critères diagnostiques sont rigoureux [1]
- Le rythme est sinusal
- Le tracé montre au moins deux ondes P successives conduites avant blocage (ex. conduction 5/4, 4/3 ou 3/2).
- L’intervalle PR est en général normal avant la pause et ne change pas après la pause.
- La pause incluant l’onde P bloquée est égale à deux cycles PP.
Astuces et pièges
La conduction AV peut être strictement normale (PR normal et AV 1/1) avant la survenue inopinée d’une ou plusieurs ondes P bloquées (loi du tout ou rien).
- Les complexes QRS sont généralement larges car le blocage est infrahissien. Dans de rares cas, les QRS sont fins car le blocage est intrahissien au niveau du tronc du faisceau de His. Le diagnostic est alors difficile à suspecter en l’absence de blocage AV au moment du tracé…
- Si une onde P est bloquée une fois sur deux, le diagnostic différentiel avec un bloc AV type Mobitz 1 n’est pas facile, surtout si les QRS sont larges. Quelques manœuvres peuvent révéler le diagnostic : voir Bloc AV du 2e degré : bloc 2/1
- Si plusieurs ondes P successives sont bloquées avec une pause multiple de l’intervalle P-P normal, on parle de bloc AV de haut degré.
- Un pseudo Mobitz 2 est possible en cas d’hypertonie vagale (une seule onde P bloquée brutalement) [4]
Étiologies : L’étiologie dominante, hors pathologie aiguë, est la dégénérescence du tissu de conduction. il faut rechercher de principe une hyperkaliémie ou une étiologie aiguë, ischémique (infarctus antérieur), inflammatoire (myocardite…) ou infectieuse (endocardite). Les médicaments et toxiques ne sont habituellement pas en cause.
Attention : Ce bloc (infranodal) n’est pas sensible à l’atropine ni à l’isoprénaline. Ces médicaments peuvent d’ailleurs majorer le blocage car ils génèrent plus d’influx supraventriculaires vers le siège du blocage, lequel retient alors davantage d’influx (cf. Bloc AV 2 sur 1). L’isoprénaline et les autres catécholamines peuvent néanmoins favoriser l’accélération d’un rythme d’échappement.
Diagnostics différentiels
- Bloc AV type Mobitz 1
- Pseudobloc en rapport avec une conduction cachée
ESA très précoce et bloquée dans le noeud AV
ESJ masquée créant une interférence de conduction AV et bloquant l’onde P (cf. Extrasystole jonctionnelle)
ESV interpolée créant une interférence de conduction AV et bloquant l’onde P (cf. Conduction cachée)
Lire ce beau cas clinique/ECG piège (free acces) [2]
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