Bloc de branche 2. droit complet

Interruption de la conduction dans la branche droite du faisceau de His.

Un bloc de branche droit (BBD) peut être secondaire à une atteinte anatomique organique (lésion) ou fonctionnelle (cf. Aberration ventriculaire). Sa prévalence dans la population générale adulte est d’environ 1 à 3%, elle augmente avec l’âge et touche davantage les hommes (revue générale [10]).

Conséquences : la dépolarisation du septum puis celle de la paroi libre du ventricule gauche débutent normalement grâce à la conduction maintenue dans la branche gauche ce qui préserve en V1-V2 l’onde r (ou rS) et en V5-V6 l’aspect qR ou R. Puis, le ventricule droit se dépolarise avec retard (“retard droit”) à l’origine d’une onde R’ large en V1 et s large en V6 (d’où l’aspect habituel en V1-VR rsR’ et en V6-DI Rs). Les conséquences hémodynamiques sont négligeables, contrairement au bloc de branche gauche.

Forme typique

Les critères diagnostiques associent trois critères indispensables (AHA 2009 [1])

1. une durée des QRS ≥ 120 ms (dans au moins une dérivation quelconque)
2. un retard droit en V1-V2 avec aspect rsr’, rsR’, rSR’ avec une onde r initiale (qui reflète le septum) moins ample et large que l’onde r’ ou R’ (qui reflète le ventricule droit). Plus rarement, on observe un aspect qR ou RR’ ou encore une seule onde R large. Le retard à l’apparition de la déflexion intrinsécoïde en V1 (ou temps d’inscription du sommet de la dernière onde R) est > 50 ms.
3. une onde S peu profonde, mais large en DI ou V6 (de durée supérieure à R ou S > 40 ms chez l’adulte).

Les critères associés

• L’axe des QRS est normal (30-90°) ou dévié à droite (90-110°) et l’onde R est élargie en DIII (aspect qR).
• Des anomalies secondaires de la repolarisation en V1-V2 et parfois en V3 sont habituelles. Dans ces dérivations seulement, lorsque la déflexion terminale du QRS est positive (40 dernières ms), on observe un sous-décalage du segment ST, descendant à partir d’un point J généralement isoélectrique ou un peu sous-décalé. Le segment ST est plutôt convexe vers le haut, et se termine par une onde T asymétrique à polarité négative. Si la déflexion terminale du QRS devient négative (à partir de V4 ou parfois V3 ou V2), le segment ST peut avoir une pente légèrement ascendante et l’onde T devient positive. En règle générale, les vecteurs de repolarisation du ST-T sont opposés à la portion terminale lente du QRS (cf. Discordance appropriée) [1].

Formes atypiques

• En cas de déviation axiale droite > 110°, le bloc droit est dit de « type rare » ce qui évoque une maladie pulmonaire (cf. BPCO, Emphysème), une  hypertrophie VD, une cardiopathie congénitale ou un exceptionnel bloc fasciculaire postérieur gauche.
• En cas de déviation axiale gauche < -30°, il faut rechercher un BFAG (cf. Bloc bifasciculaire), une hypertrophie VG (cf. Hypertrophie et bloc) ou une séquelle de nécrose en territoire inférieur.
• En cas de complexes QRS très larges (ex. > 140 ms, selon les recommandations chez le sportif –> ECG et sport) il faut rechercher une pathologie cardiaque (HVG, cardiopathie ischémique, cardiopathie congénitale, cardiomyopathie), une cause métabolique (hyperkaliémie) ou toxique (ex. stabilisant de membrane, psychotrope…).
• En cas d’onde R très ample en V1V2 précédé par une onde q septale (qui disparait en précordiales gauches), il faut évoquer un bloc fasciculaire septal gauche associé.

• Des critères atypiques comme une durée atypique des QRS (ex. ≥ 140 ms), un axe hypergauche, une onde q ou une onde epsilon en V1 ou au contraire une onde R ou R’ trop ample (ex. ≥ 20 mm) en V1, des QRS trifragmentés, des ondes Q doivent faire rechercher une pathologie associée comme une cardiopathie congénitale, une cardiomyopathie dilatée, hypertrophique, dysplasie arythmogène ou une cardiopathie ischémique.
• Un bloc de branche peut être intermittent, fréquence-dépendant ou bigéminé (cf. Aberration ventriculaire). Cela peut donner un aspect de claudication de branche (ex. ci-dessous).

• On parle de bloc de branche droit déguisé ou masqué :
  • déguisé : quand l’aspect de bloc de branche droit est visible en précordiales droites, mais associé à un aspect de bloc de branche gauche dans les dérivations des membres (avec onde s petite ou absente en DI) ou dans les dérivations précordiales unipolaires V4-V6 (avec absence d’onde S en V5-V6), indiquant une maladie grave et diffuse de la conduction intracardiaque, de mauvais pronostic [7].

 

• • masqué (“Masquerading Bundle Branch Block“) : quand l’aspect de bloc de branche droit est masqué en précordiales droites (pas d’onde R’ en V1-V2), mais suggéré par une onde s > 40 ms en DI-VL ou V5-V6. Cela s’observe quand les QRS sont larges en dérivations frontales, simulant un bloc de branche gauche, avec une déviation axiale hypergauche proche de -60° et persistance d’une onde q en frontales gauches (bloc fasciculaire antérieur gauche “de haut degré”) [8]. Tout BFAG de durée > 120 ms avec une onde s > 40 ms en DI-VL ou V5-V6 doit faire évoquer l’existence d’un bloc de branche droit associé et donc un bloc bifasciculaire de mauvais pronostic [9]. Il peut être facilement révélé par l’enregistrement de dérivations précordiales unipolaires hautes et droites (V1-V2 placées 1 ou 2 espaces intercostaux plus haut).

 

Étiologies et pronostic

En cas de blocage droit typique, sans aucune atypie de l’axe frontal, de la forme, de la durée ou de l’amplitude des QRS, le pronostic d’un BBD est bon. Il évolue plus fréquemment vers un bloc AV ou une complication cardiovasculaire en cas d’association avec un bloc fasciculaire gauche ou une pathologie cardiovasculaire [10]. Dans de rares cas, il peut s’agir d’une maladie dégénérative du tissu de conduction (maladie de Lenègre) [5][6].

En cas de bloc droit atypique, le BBD peut être secondaire à une cardiopathie ischémique (cf. insuffisance coronaire), une cardiopathie valvulaire (ex. mitrale), une cardiomyopathie primitive (ex. Cardiomyopathie arythmogène du VD…), certaines cardiopathies congénitales (ex. Tétralogie de Fallot, CIA) ou un cœur pulmonaire chronique ou aiguë (ex. Hypertrophie VD, embolie pulmonaire) ou être confondu avec une canalopathie (ECG Brugada) ou une préexcitation. Il s’accompagne d’une morbi-mortalité accrue (infarctus, mort subite, pose de pacemaker, insuffisance cardiaque, fibrillation atriale…) [2][3].

 

Pathologies associées au BBD

• Bloc fasciculaire antérieur gauche : en cas de déviation axiale gauche ≤ -45°, il convient de rechercher un HBAG (cf. Bloc bifasciculaire)
• Hypertrophie ventriculaire : en cas de QRS très larges (ex ≥ 150 ms), axe gauche, QRS amples avec indice d’HVG présent, il convient de rechercher une HVG ou une cardiomyopathie (cf. Hypertrophie ventriculaire et bloc de branche). Une HVD se signale aussi par de très grandes ondes R’ > 15-20 mm en V1 et/ou un aspect qRR’ ou QRR’ en V1-V2 (cf. Hypertrophie VD sévère).
• Insuffisance coronaire : un BBD ne gêne pas ou prou la lecture des signes d’insuffisance coronaire, ni en phase aiguë, ni au stade de séquelle (cf. Infarctus avec bloc de branche droit).
• Extrasystole ventriculaire : des ESV avec retard droit peuvent mimer un BBD. Néanmoins, de nombreux critères peuvent les distinguer (cf. Complexes QRS aberrants versus complexes QRS ectopiques). Précisions déjà que l’onde R initiale (activation septale) du BBD en V1 est moins haute que R’, à la différence d’une ESV avec retard droit (cf. Signe de l’oreille de lapin, Tachycardie ventriculaire : retard droit).

 

Diagnostics différentiels

• bloc incomplet droit
• bloc intraventriculaire
• hypertrophie VD
• séquelle d’infarctus basal
• préexcitation ventriculaire
• bloc fasciculaire septal gauche
• ECG type Brugada

Vidéos YouTube (P. Taboulet)

• Vidéo cours 4 (64 min). Anomalies de la conduction intracardiaque
• Bloc de branche droit 1. Diagnostic positif
• Bloc de branche droit 2. Diagnostics différentiels

Réponse au quiz : Anomalie des QRS 2. difficile

 

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Références (abonnés)

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