Blocage de la conduction intracardiaque des influx dans le faisceau septal gauche de la branche gauche du faisceau de His (cf. Branches du faisceau de His) [1][2]. Ce faisceau est mince, vascularisé par la première branche septale de l’IVA. Ce bloc est le plus rare de tous les blocs fasciculaires.
L’existence de ce faisceau mineur et inconstant a été suggérée d’un point de vue anatomique (voir figure 1 réf [3]), déductif (sur l’évolution des tracés) [7] et vectocardiographique (l’activation du tiers moyen du septum survient 5 ms avant les régions postéro-inférieure et antérosupérieure) [1]. Les conséquences sont un déplacement antérieur dans le plan horizontal du front initial de dépolarisation ventriculaire avec de grandes ondes R fines en amples dans les dérivations septales. Les livres d’enseignement sur l’ECG en parlent rarement, mais sa reconnaissance est utile pour expliquer certains aspects ECG atypiques, après élimination des diagnostics différentiels [3]. Un mécanisme ischémique, incluant l’IVA ou le tronc commun de la gauche, en est une étiologie typique [2][4][6].
L’identification repose sur des critères diagnostiques ECG directs ou déductifs ou sur l’évolution des tracés [2]. Les critères sont encore débattus et le terme left septal fascicular block n’est pas encore recommandé par tous les experts [5].
Critères diagnostiques [1][2bis]
- Complexes QRS légèrement élargis < 110 ms (comparés à une période sans bloc ou ≥ 120 ms si autre BF)
- Ondes R pointues et proéminentes dans les dérivations septo-apicales avec :
- (a) en V1 : ratio R/S > 2 et R ≥ 5 mm et S < 5 mm
- (b) en V2 : ratio R/S > 2 et R > 15 mm avec voltage croissant parfois jusqu’en V3, puis décroissance.
- Léger retard d’inscription au sommet de l’onde R (R-peak time en V1 et V2 ≥ 35 ms)
- Aberration transitoire, à la suite d’une extrasystole atriale précoce, une accélération de fréquence ou une ischémie septale. Un déplacement antérieur transitoire du front initial de dépolarisation ventriculaire avec des ondes R amples dans les dérivations septales est un critère majeur (Pérez-Riera AR 2023 [2]).
Critères associés fréquents [2bis]
- Onde q septale réduite ou absente en précordiales gauches (en rapport avec l’inversion du front d’activation septale) ;
- Micro-onde q initiale en V1-V2 ou V2-V3
- Axe des QRS peu ou pas modifié dans le plan frontal (sauf BFAG associé) de base ou quand le BFSG disparaît ;
- Onde R en DI-V5-V6 ni empâtée ni crochetée ; pas de PR court ni préexcitation
Ce bloc est fréquemment associé à une ischémie coronaire septale comme un Syndrome de Wellens (voir ci-dessous) ou onde T de de Winter ou une occlusion proximale de l’IVA.
Ce bloc est fréquemment associé à d’autres anomalies de conduction dans le His qui peuvent masquer sa présence (ex. bloc focal, bloc de branche droit).
Lire aussi Bloc fasciculaire
Diagnostics différentiels
Les autres causes d’amplitude anormale de R en V1 ou V2 (Pérez-Riera 2023 [2] et A. Mattu 2001 [8]).
- Inversion d’électrodes précordiales,
- Variante ECG normale avec transition précoce avec R/S V1 > 1 ou R/S V2 = 1,
- Préexcitation ventriculaire,
- Bloc de branche droit incomplet [5],
- Séquelle d’infarctus basal
- Anomalies structurelles du cœur avec rotation longitudinale antihoraire (ex. cardiomyopathie hypertrophique, hypertrophie VD).
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