Anomalie de la conduction atrioventriculaire (AV) au-dessous du nœud AV [1].
Ce bloc peut être incomplet (bloc AV du 2e degré, bloc AV 2:1, bloc AV de haut degré) ou complet (bloc AV 3e degré), intrahissien (tronc du faisceau de His) ou infrahissien (bloc de branche ± bilatéral) (cf. Conduction intracardiaque).
ECG
Si le bloc infranodal est incomplet, l’intervalle PR est généralement normal et ne s’allonge pas avant la survenue d’une onde P bloquée (Mobitz 2). Le blocage de deux ondes P consécutives signent un bloc AV de haut degré, de très mauvais pronostic à court terme.
- Si le bloc est intrahissien, les QRS peuvent être fins ou larges [en cas de bloc(s) de branche associé(s)] [1].
- Si le bloc est infra-hissien, les QRS sont toujours larges avec un aspect de bloc bifasciculaire (BBG ou BBD+BFAG ou BBD+BFPG). Un allongement du PR est possible lorsque l’influx est ralenti dans la branche ou le faisceau restant [2]. Il est alors difficile d’identifier le siège d’un bloc AV du 2e degré avec PR long et QRS larges car il peut s’agir (a) d’un bloc nodal ou d’un bloc intrahissien avec bloc de branche ou bifasciculaire ou (b) d’un bloc infrahissien.
Un bloc infranodal incomplet a toujours une évolution vers un bloc complet et justifie la pose d’un stimulateur.
Si le bloc infranodal est complet, on observe un rythme ventriculaire d’échappement.
- Si le bloc est intrahissien (rare) : les QRS sont fins, mais ils peuvent être larges en cas de bloc(s) de branche associé(s) [1].
- Si le bloc est infrahissien (habituel) : les QRS sont larges avec un aspect de bloc de branche ou bifasciculaire
- Si le bloc complet est paroxystique, il peut conduire à une pause ventriculaire compliquée de syncope et exceptionnellement d’asystole avec mort subite.
Traitement
Un bloc infranodal incomplet (ex 2:1) peut être aggravé par l’atropine ou l’isoprénaline. Ces médicaments accélèrent la fréquence sinusale, mais l’augmentation du nombre d’influx dans le faisceau de His peut aggraver le degré du bloc (blocage fréquence-dépendant).
Néanmoins, si ce bloc est de haut degré voire complet et que la bradycardie est sévère et mal tolérée, le traitement temporaire (en attendant la pause d’un stimulateur cardiaque) repose sur l’administration de catécholamines (isoprénaline, dopamine, noradrénaline, adrénaline etc.) qui augmentent l’automatisme ventriculaire et donc la cadence du rythme d’échappement ventriculaire. L’isoprénaline est parfois mal tolérée en raison de son effet arythmogène et vasodilatateur (baisse de tension artérielle).
[1] Silverman ME, Upshaw CB Jr, Lange HW. Woldemar Mobitz and His 1924 classification of second-degree atrioventricular block. Circulation 2004; 110;1162-1167 (téléchargeable)
[2] Dhatt MS, Curtiss EI, Shaver JA. Mobitz type I atrioventricular block in the ventricular specialized conduction system. J Electrocardiol 1975; 8(4):351-6.