Interruption de la conduction atrioventriculaire au niveau du nœud atrioventriculaire. Ce bloc est le plus souvent incomplet (bloc AV du 1er degré ou bloc AV du 2e degré Wenckebach), mais il peut être complet (bloc AV du 3e degré) ou presque complet (bloc AV de haut degré) [2].
Ce bloc a un meilleur pronostic que le bloc infranodal, d’évolution toujours défavorable.
Bloc incomplet
- Si les QRS conduits sont fins, le siège du bloc est intranodal (rarement intrahissien, au niveau du tronc du faisceau de His)
- Si les QRS conduits sont larges, il peut s’agir : d’un bloc nodal ou intrahissien associé à un bloc(s) de branche ou d’un bloc infrahissien (cf. Bloc infranodal)
Bloc complet
- Si les QRS d’échappement sont fins, le siège du bloc est intranodal (rarement intrahissien) avec un rythme d’échappement jonctionnel.
- Si les QRS d’échappement sont larges, il peut s’agir : d’un bloc nodal ou intrahissien (rare) avec rythme d’échappement jonctionnel et bloc(s) de branche associé(s) ou d’un rythme d’échappement ventriculaire
Vidéo Youtube.Les blocs intraventriculaires
(25 min)
Traitement
Le bloc intranodal est sensible à l’atropine et à l’isoprénaline car les cellules du nœud AV sont des fibres à réponse lente donc activées par un canal calcico-sodique sensible à ces agents. En cas de mauvaise tolérance du bloc nodal, le traitement de première intention, repose sur l’atropine.
- Au cours d’un syndrome coronaire aigu, l’atropine (0,6 à 1 mg intraveineux toutes les 5 minutes jusqu’à 0,04 mg/kg) est généralement suffisante pour attendre la récupération fonctionnelle du nœud AV ; un entrainement électrosystolique transcutané est rarement utile, mais la pose des électrodes est recommandée de façon formelle (classe I), que le territoire de l’infarctus soit antérieur ou non et que les QRS soient fins ou non [2]. De plus, l’isoprénaline ne doit pas être utilisée car elle est arythmogène et augmente la consommation d’oxygène (CF. Infarctus et bloc AV). D’ailleurs, la place de l’isoprénaline est très limitée au cours des blocs nodaux, sauf peut-être au cours des intoxications par bétabloquants, en association avec le glucagon.
- En l’absence d’étiologie ischémique aiguë, métabolique ou toxique, un patient stable avec un bloc nodal complet à QRS fins n’a généralement besoin d’aucun traitement en attendant sa prise en charge cardiologique et la pose d’un pacemaker définitif.
En revanche, le bloc infranodal est insensible à ces agents car les cellules du réseau de His-Purkinje sont des fibres à réponse rapide activées par un canal sodique qui n’ont pas de récepteur muscarinique ou ß2-mimétique. En cas de bradycardie par bloc infra nodal le traitement repose sur l’accélération du rythme d’échappement ventriculaire par des agents qui augmentent l’automatisme ventriculaire (bathmotrope +) type catécholamines (isoprénaline, dopamine, nordarénaline, adrénaline etc.)
[1] Silverman ME, Upshaw CB Jr, Lange HW. Woldemar Mobitz and His 1924 classification of second-degree atrioventricular block. Circulation 2004; 110;1162-1167 (téléchargeable)
[2] Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al (2004). ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction–executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction). Circulation;110:588-636. (accès libre) (téléchargeable)