Bradycardie
en rapport avec un rythme originaire du nœud sinusal < 50/min (cf. Rythme sinusal) selon définition AHA 2018 [1] .
Diagnostic ECG
Le rythme est sinusal, donc les ondes P sont de type sinusal (cf. Onde P sinusale) et sont conduites en majorité aux ventricules avec un ratio P:QRS de 1/1.
Une bradycardie sinusale avec arythmie respiratoire peut alterner avec un rythme physiologique atrial ou jonctionnel (cf. Wandering pacemaker) ou un rythme d’échappement. Une fréquence proche de 40/min peut être appropriée (hypertonie vagale du sportif, relaxation ou per anesthésie) sur cœur sain.
Etiologies
- L’étiologie principale est une hypertonie vagale dont les causes sont nombreuses : chronique (hypertonie vagale, ECG et sport) ou aiguë (peur, douleur, vomissement… –> hypertonie vagale, malaise vagal
- Une étiologie iatrogène est fréquente (amiodarone, bêtabloquant, digoxine, inhibiteur calcique, morphino-mimétique, ivabradine, thalidomide…).
- Une étiologie ischémique s’accompagne généralement de signes cliniques et ECG évocateurs (cf. Infarctus et complications rythmiques) .
- Une étiologie métabolique peut engager le pronostic (hyperkaliémie, hypothermie, hypothyroïdie).
- En l’absence d’étiologie évidente, il faut évoquer une dysfonction sinusale (cf. Bradycardie sinusale inappropriée) avec un risque de syncope rythmique ou de fibrillation atriale (cf. Maladie rythmique de l’oreillette).
Traitement
1. Relancer l’automatisme et la conduction
- arrêt des traitements iatrogènes
- corriger les éventuels facteurs métaboliques (hyperkaliémie, toujours y penser) et parfois hormonaux (hypothyroïdie)
- atropine et isoprénaline peuvent améliorer automatisme sinusal et jonctionnel et la conduction supra-hissienne
- isoprénaline peut accélérer un automatisme ventriculaire en cas de BAV de haut degré ou complet et rythme d’échappement ventriculaire (CI si infarctus) : adrénaline/noradrénaline ou dopamine si insuffisant ou chute tensionnelle (cf. Syncope)
- antidotes en cas d’intoxication
2. Si échec ou insuffisant : substituer l’automatisme
- Entrainement électrosystolique externe transcutané ou stimulation ventriculaire par cathétérisme artériel et « montée » de sonde dans le ventricule droit.
[1] Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C, et al. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2019 Aug 20;140(8):e382-e482. (téléchargeable)