Complexe QRS

Signal électrique ECG qui traduit la dépolarisation biventriculaire (cf. Activation électrique des ventricules). Il correspond au début de la systole mécanique du cœur. La première déflexion négative est appelée onde Q, la première déflexion positive onde R (la seconde R’), la négativité suivant l’onde R, onde S (Einthoven 1895 [6]).  Si la déflexion est de faible amplitude, on utilise la lettre minuscule correspondante.

Le calcul de l’axe frontal

L’axe renseigne sur la force électrique produite par la résultante des dépolarisations ventriculaires gauches et droites et donc de leurs masses musculaires respectives (en l’absence de trouble conductif associé).

• sa mesure s’effectue à l’aide du triangle d’Einthoven (cf. Axe des QRS).
• sa valeur normale chez l’adulte est comprise entre -30 et 90° (l’axe se translate normalement vers la gauche avec l’âge) [1].
• une déviation axiale des QRS est utile pour le diagnostic d’hypertrophie ventriculaire et indispensable pour celui de bloc fasciculaire. L’axe est également utile pour préciser l’origine d’une tachycardie ventriculaire.

La durée du QRS

C’est un paramètre indispensable pour apprécier la conduction intraventriculaire, rechercher une hypertrophie ventriculaire ou préciser la gravité d’une anomalie métabolique (ex. Hyperkaliémie) ou toxique (ex. Stabilisant de membrane) [1][5].

• elle se mesure idéalement dans au moins six dérivations précordiales alignées verticalement. En effet, les QRS sont “habituellement plus larges en dérivations précordiales, plus particulièrement V2 ou V3” [7] (cf. Intervalle). Il faut bien repérer le début et la fin du QRS. Les valeurs données par l’ordinateur sont généralement fiables, mais doivent être validées par le clinicien.

• elle dépend de la vitesse de conduction et de la distance que le front de dépolarisation doit parcourir (un QRS de cœur dilaté est plus large qu’un cœur normal).
• elle varie proportionnellement avec la masse du ventricule gauche et sa taille en fin de diastole (en l’absence de trouble conductif) [2].  Elle est inversement proportionnelle à la fraction d’éjection.
• La valeur normale chez l’adulte se situe entre 0,07 et 0,11 s (médiane 0,08 sec). Elle est plus élevée chez l’homme, surtout quand il est grand ou large. On parle de QRS élargis au-delà de 0,11 s (en deçà selon l’âge) et de QRS larges à partir de 0,12 s (cf. Complexes QRS larges) [1]. Les algorithmes d’analyse fournissent des valeurs fiables (ils calculent la médiane et suppriment les extrêmes discordantes), sauf tracés difficiles avec QRS de durée très variable.

L’amplitude des QRS

• L’analyse morphologique des QRS doit se faire dans chaque dérivation frontale ou dérivation précordiale par comparaison avec l’aspect physiologique attendu.
• Elle se mesure en millimètre entre les points le plus haut (sommet) et le plus bas (nadir) d’un ou plusieurs QRS (1 mm = 0,1 mV).
• Les valeurs normales varient considérablement en fonction des dérivations, du sexe, de l’âge et de la morphologie (cf. ECG normal).
• De fortes amplitudes (≥ 30 mm ou 3 mV) s’observent chez les sujets masculins, plutôt jeunes et sportifs (Indice de Sokolow parfois > 45 mm) ou en cas de bloc de branche gauche et/ou hypertrophie ventriculaire. Une tachycardie peut s’accompagner d’une augmentation d’amplitude des QRS [4].
• De faibles amplitudes (microvoltage) s’observent chez les sujets à paroi thoracique épaisse (obésité, hypertrophie mammaire, œdème pariétal) et toutes conditions intra-thoraciques qui réduisent le signal qui parvient à l’électrode (emphysème, épanchement péricardique, pathologie infiltratrice du myocarde type myélome, sarcoïdose, obésité, anasarque, pathologie pleurale gauche…) [3].

Les QRS normaux

• En dérivations frontales, l’axe du cœur normal est compris entre -30 et 90° (cf. Axe des QRS) et de petites ondes q fines sont habituelles, variables selon la rotation du cœur.
• En dérivations précordiales droites (V1-V2) on attend un aspect rS (cf. Dérivation V1) et gauches (V5-V6) un aspect qR (cf. Dérivation V6). Entre V1 et V6, on observe généralement une progression harmonieuse des ondes R de V1 à V4(V5) puis une décroissance jusqu’en V9, tandis que l’onde S  croît de V1 à V2 puis décroît jusqu’en V9. La zone de transition physiologique est située entre V3 et V4 sauf variantes de la normale ou influence de l’axe frontal du cœur sur les dérivations précordiales (ex. bloc fasciculaire et bloc de branche). L’aspect des QRS est aussi influencé par la portion de cœur excitable sous-jacent (défini par l’angle solide en face de l’électrode) et des propriétés du volume de conduction (géométrie et résistance électrique des tissus entre le myocarde et l’électrode) [7].

Les anomalies des QRS

• Il faut écarter d’abord les erreurs de pose des électrodes du type inversion des électrodes frontales ou V1V2 trop hautes (Vidéo YouTube ici)
• Certaines anomalies traduisent une pathologie spécifique (ondes Q de nécrose, indices d’HVG, S1Q3...) ou un bloc de conduction dans le système de His-Purkinje (BBD, BBG, préexcitation, onde J...). Voir aussi déflexion intrinsécoïde.
• D’autres anomalies qui rabotent, fragmentent ou prolongent le QRS ne sont pas spécifiques d’une pathologie précise (cf. vidéo QRS fragmentés).

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