Complexes QRS larges

Complexe QRS dont la durée (dQRS) chez l’adulte est ≥ 110 ms (QRS élargi) ou ≥ 120 ms (QRS large) [1]. Ce seuil doit être abaissé chez l’adulte jeune (en particulier la femme) et l’enfant (Cf. ECG pédiatrique).

Cette mesure est indispensable en pratique courante (cf. ECG normal) car elle renseigne à la fois sur l’état de la conduction intracardiaque et les dimensions du cœur (VG surtout).

Durée

La durée d’un QRS large s’effectue en pratique clinique dans la dérivation où le QRS est le mieux visible et le plus large (dérivation précordiale en général), mais cette méthode minore généralement la valeur réelle. Pour plus de précision, il est recommandé d’effectuer la mesure à l’aide des six dérivations précordiales ou mieux des 12 dérivations superposées, en débutant la mesure dans la dérivation où l’onde r (ou q) est la plus précoce et en la terminant dans la dérivation où le point J (synonyme de la fin du QRS) est le plus tardif (cf. Intervalle). Les algorithmes d’ordinateur font relativement bien cette mesure dans la majorité des cas (ils affichent une médiane après avoir écarté les extrêmes), sauf tracés difficiles (QRS variables, ondes J…). Une vérification manuelle de la valeur affichée est recommandée. Comme pour les mesures d’intervalle QT, les valeurs proposées d’un algorithme à un autre peuvent varier.

Un QRS large induit des anomalies secondaires de la repolarisation. Ces anomalies (sus-ou sous décalage de ST) obéissent à la règle de la « discordance appropriée ». Si la repolarisation n’est pas discordante ou proportionnelle à la repolarisation, il faut suspecter une occlusion coronaire aiguë si le contexte clinique est évocateur (Cf. Infarctus et QRS larges).

Causes

Un QRS élargi/large d’origine sinusale doit faire rechercher une ou plusieurs causes :

• une anomalie de conduction intraventriculaire
  • proximale (cf. Bloc de branche, Préexcitation).
  • distale (cf. Bloc intraventriculaire) et en particulier une hyperkaliémie ou un effet stabilisant de membrane.
• une hypertrophie ventriculaire 
  • gauche (Cf. Hypertrophie ventriculaire gauche), La dQRS peut dépasser 120 ms en cas  d’HVG notamment chez l’homme.
  • droite Cf. Hypertrophie ventriculaire droite),
  • biventriculaire (ex. Cardiopathie congénitale).

Pronostic

• Dans un échantillon d’individus de la population de Framingham, l’augmentation de la durée du QRS est positivement liée à la masse et aux dimensions du VG, et inversement associée à la fonction systolique du VG [2].
• En cas de signes ECG d’hypertrophie VG, le risque d’épisode d’insuffisance cardiaque augmente avec la durée des QRS [3].
• En cas de cardiopathie avec altération de la fraction d’éjection VG, un épisode de décompensation cardiaque avec une dQRS > 120 ms est associé à une augmentation de 25% de la mortalité (EVEREST) [6].
• Au cours d’un infarctus, toute prolongation de dQRS augmente la mortalité  (GUSTO I, VALIANT, MADIT II) [4]. Ainsi, pour chaque incrément de 20 ms de dQRS à la phase aiguë d’un infarctus antérieur (BBG exclu) la mortalité à J30 augmente de 30–40% (HERO-2) [5] .
• Mauvais pronostic en cas de complexes QRS fragmentés (cf. Complexes QRS fragmentés larges).

Voir aussi

• Complexes QRS ectopiques
• Pacemaker
• Hyperkaliémie
• Resynchronisation biventriculaire
• Stabilisant de membrane
• Tachycardie à QRS larges