Dissociation atrioventriculaire

Dissociation atrioventriculaire (DAV). Coexistence d’une activité atriale et d’une activité ventriculaire sans relation.

Le bloc AV complet est l’exemple le plus fréquent

En cas de bloc atrioventriculaire, une DAV complète est le critère diagnostique en faveur d’un bloc AV du 3e degré. On observe une activité sinusale dissociée d’un rythme d’échappement ventriculaire assez lent (ex. ≤ 40/min).

Si le bloc AV n’est pas tout à fait complet, on observe une dissociation AV incomplète avec quelques complexes QRS conduits, des complexes de fusion ou des battements de capture (cf. bloc AV de haut degré).

Une DAV peut s’observer au cours d’une tachycardie atriale (FA/flutter ou TAF), malgré la fréquence rapide de l’activité atriale. On parle alors de bloc de haut degré, puisqu’un BAV 3 implique par définition que le rythme soit sinusal.

Une DAV est souvent visible chez les patients qui ont à la fois une FA et un rythme électro-entraîné par pacemaker.

Voir aussi dissociation atrio-jonctionnelle

Tachycardie ventriculaire

En cas de tachycardie régulière à QRS larges, l’authentification d’une activité atriale dissociée, avec parfois capture sinusale et complexes de fusion est un critère diagnostique majeur pour le diagnostic de tachycardie ventriculaire (ce critère compte pour 2 points sur 7 dans le VT score). Il faut bien regarder dans toutes les dérivations (en particulier DII et V1, comme toujours).

Ce critère est parfois le seul qui permet d’authentifier une TV (voir ci-dessous [2] et autres ex. [3]). Pour augmenter les chances de l’observer, il faut des tracés longs, un alignement de 6 ou mieux 7 dérivations et… de l’expérience. Il faut se méfier des artéfacts qui peuvent simuler une onde P. L’existence d’une capture sinusale ou d’un complexe de fusion permet en général d’authentifier la DAV et donc la TV.

L’absence de DAV ne permet absolument pas d’exclure l’hypothèse d’une TV. En effet, la dissociation est rare (l’activation rétrograde des oreillettes peut manquer) et les ondes P dissociées ou les complexes QRS de capture peuvent être difficiles à voir en cas de TV (cf. Capture sinusale). La dérivation de Lewis peut être utile pour mieux détecter les ondes P.

Rythme idioventriculaire accéléré (RIVA)

Les RIVA sont fréquents en phase de reperfusion des infarctus (avec ou sans ST+). Ce ne sont pas des TV (automatisme anormal) mais des rythmes bénins par automatisme accru lors de la reperfusion. La dissociation AV est fréquente, parfois subtile.

Astuces et pièges

Attention à ne pas confondre une capture avec une conduction supernormale liée à une dépolarisation ventriculaire prématurée originaire du même ventricule à l’origine de la tachycardie. Il existe d’autres causes rares de dissociation AV au cours de TSV [1].

QUIZ

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Voir aussi : Capture sinusale, Complexe de fusion , TV score