ECG : situation ischémique

L’ECG est la pierre angulaire de l’identification et la classification des SCA. Sa réalisation en cas de douleur thoracique ou tout autre symptôme évocateur d’infarctus doit être la plus rapide possible, au mieux dans les 10 minutes après le premier examen médical, avant les résultats de tests biologiques et sous surveillance médicale constante (ESC 2023 [1]). Si le patient consulte aux Urgences, l’ECG doit être réalisé lors du triage par un(e) infirmier(e) parfaitement formé(e) à la reconnaissance des symptômes évocateurs d’infarctus et aux pièges [2]. Si l’on pense qu’un patient fait un SCA, prescrire un dosage de troponine pour guider la réalisation éventuelle d’un électrocardiogramme est une faute, qui peut retarder le diagnostic d’infarctus et conduire à un préjudice…

Le bon étalonnage de l’appareil ECG doit être vérifié (25 mm/sec et 1 mm = 0,1 mV) et le choix des filtres adaptés à la qualité du tracé (recommandés : passe-bas > 0,05-0,67 Hz et passe-haut ≤ 150 Hz). La ligne de base doit être stable pour ne pas gêner la lecture des segments PR ou ST. Pour supprimer les artéfacts de haute fréquence, un réglage du filtre passe-haut ≤ 100 voire ≤ 35 Hz ou un positionnement plus proximal des électrodes des membres supérieurs (milieu du bras, latéralement sous le deltoïde) et inférieurs (crête iliaque antéro-supérieur ou bas abdomen, électrodes séparées de 10 cm) en cas de tremblements peut être utile au risque d’atténuer certaines anomalies d’origine ischémique (ondes Q, QRS fragmentés) [3].

Valeur diagnostique et attitude pratique

Dans un faible pourcentage de cas (< 20%), l’ECG initial présente des anomalies compatibles avec un syndrome coronaire aigu (SCA). La stratégie de prise en charge dépend grossièrement de l’existence ou non d’un sus-décalage de ST (cf. SCA avec sus-décalage de ST ou SCA sans sus-décalage de ST). Néanmoins, la connaissance du terrain (antécédent, médicaments…), la datation précise des symptômes, la recherche d’une forme instable (douleur persistante ≥ 2 heures, instabilité hémodynamique, arythmie ventriculaire), des ECG répétés (disparition ou apparition d’un ST+ ou de complexes QRS modifiés), et une bonne connaissance des formes subtiles d’occlusion coronaire aiguë avec ou sans élévation du segment ST (SCA avec équivalent ST+) sont indispensables pour décider de l’heure de la désobstruction coronaire.

De plus, l’existence d’un décalage du segment ST ne suffit ni au diagnostic ni au pronostic d’un infarctus. Pour cela, il faut monitorer le patient (scope) et analyser parfaitement le rythme, la conduction (atrioventriculaire et intraventriculaire), les complexes QRS (cf. Complexes QRS modifiés par l’ischémie), puis le segment ST (cf. Sus-décalage de ST, onde de Pardee, sous-décalage de ST…), les ondes T (cf. Ischémie sous-épicardique, ischémie sous-endocardique, onde T de reperfusion) et enfin l’intervalle QT qui s’allonge parfois en cas d’ischémie (cf. Intervalle QT long).

Enfin l’ECG, est un test qui s’inscrit dans une démarche Bayesienne qui implique une estimation de la probabilité prétest d’infarctus (ex-faible, moyenne, forte) et une combinaison avec les résultats (+, -, 0) du test pour obtenir une probabilité post-test (ex. très faible, faible, moyenne, forte, très forte), et en fonction décider d’une abstention (évaluation d’autres diagnostics), d’une intervention ou rester dans l’indécision (autres tests) (Lire [27]).

–> vidéo P.T. (2014)  sur YouTube (25 min ): raisonnement bayesien).

L’enregistrement des 18 dérivations. Les auteurs des recommandations de l’ESC 2018, puis 2003 [1] précisent que les dérivations additionnelles (V3R, V4R, V7-V9) ne sont pas recommandées en routine [5].

L’enregistrement précoce des dérivations précordiales droites V3R-V4R (qui explorent le territoire du ventricule droit) est recommandé en cas d’infarctus dans le territoire inférieur si une extension au ventricule droit est « suspectée devant un sus-décalage de ST ≥ 1 mm en V1 ou VR » (ou ST+ plus ample en V1 qu’en V2) (cf. Infarctus du ventricule droit) [8]. L’infarctus du VD est alors retenu devant un ST+ ≥ 0,5 mm en V3R-V4R (≥ 1 mm chez les hommes < 30 ans). Ce sus-décalage peut être transitoire et « l’absence de sus-décalage de ST en territoire V3R-V4R n’exclut pas l’infarctus du VD” [5].

L’enregistrement précoce des précordiales postérieures V7-V9 est « fortement » recommandé en cas d’infarctus dans le territoire inférieur ou de « suspicion clinique forte d’occlusion coronaire (circonflexe) avec ECG initial non-concluant » ou « en cas de sous-décalage de ST en dérivations V1-V3 et tout particulièrement si la portion terminale de l’onde T est positive » [5]; il faut alors rechercher un infarctus au territoire inférobasal si ST+ ≥ 0,5 mm (≥ 1 mm chez les hommes < 40 ans) (cf. Infarctus basal). Cet infarctus est généralement concomitant d’un infarctus dans le territoire inférieur (infarctus inférobasal), mais il peut être isolé [5].

L’hypothèse ischémique ne peut être éliminée

Si le patient reste symptomatique, l’ECG devra être renouvelé toutes les 15-30 minutes et le monitorage (scope) sera poursuivi jusqu’au résultat des tests biologiques et l’orientation finale [5]. Les électrodes seront laissées en place jusqu’à la fin de la démarche diagnostique (ou leur emplacement sera marqué sur le thorax) pour mieux comparer les ECG successifs et l’enregistrement initial sera comparé tant que faire se peut avec un ECG de référence. L’apparition de modifications ECG après un test à la trinitrine, par rapport à un tracé de référence ou sur une série de tracés est prédictive d’un SCA (Voir cas clinique [26]).

Si le patient est ou devient asymptomatique, l’ECG pourra être répété de façon plus espacée (sauf en cas de récidive douloureuse) en attendant le résultat des marqueurs biologiques (la stratégie de dosage de la troponine en point of care à H0 et H2 semble la plus pertinente [28]). En aucun cas, le dosage de la troponine ne doit dispenser de réaliser en premier un électrocardiogramme…

Un ECG complètement normal chez un patient souffrant de douleurs thoraciques n’exclut pas la possibilité de SCA : 1% à 6% de ces patients présentent ou évoluent vers un infarctus du myocarde, et au moins 4% un angor instable [11]. Un ECG normal et des marqueurs biologiques normaux éliminent un infarctus, mais pas une insuffisance coronaire [12].

Compétence des médecins pour reconnaitre des signes ECG d’infarctus (Réf. P. Taboulet. 100 ECG autour de l’infarctus. S–éditions 2020)

• Lors de tests (série d’ECG consécutifs proposés hors vie réelle), les évaluations de performance des médecins à reconnaître des signes ECG de SCA ST+ sont décevantes voire inquiétantes, même si la méthodologie utilisée est parfois/souvent discutable. La sensibilité mesurée est proche de 2/3 au pire et une spécificité proche de 4/5 au mieux [13][14][15]. Les cardiologues expérimentés ne font guère mieux [16].
• Dans la vie réelle, la non-reconnaissance d’un infarctus ST+ (faux négatifs) varie entre 5,9% [17] et 29% [18] et le non-diagnostic de cœur ischémique avec non-admission survient dans environ 2% des cas et aggrave le pronostic [19][20][21]. Les faux positifs de ST+ sont aussi voire plus nombreux (cf. Diagnostics différentiels). Les conséquences sont par exemple une thrombolyse/anticoagulation inutile ou un transport inutile en salle de cathétérisation, estimés à 10% aux USA [22][23][24][25].

Pourquoi le diagnostic ECG d’infarctus est difficile ?

La technique d’enregistrement est mauvaise

• L’ECG est peu lisible en raison d’un enregistrement de mauvaise qualité (tremblements, artéfacts, ECG 3 x 4 pistes), une erreur d’étalonnage, un mauvais réglage des filtres, un mauvais positionnement des électrodes…

Le niveau de connaissance/expérience est insuffisant

• Le sus-décalage de ST est subtil (< seuil académique) ou limité à une seule dérivation qui n’a qu’une seule dérivation contiguë (ex. en D3, VL, VR ou V1) ou son miroir n’est pas identifié (cf. Infarctus ST+).

Femme de 47 ans, douleur thoracique évocatrice de SCA. ECG considéré comme normal. Peut-on utiliser l’ECG comme un “rule out test” ?

Le sus décalage de ST est subtil en D3, mais ne vous a pas échappé… grâce au miroir ST- en VL, à l’onde Q en formation et au microvoltage en D3. Dissection spontanée de la CD. Heureusement, la troponine a été dosée et le diagnostic d’infarctus assuré.

• Des complexes QRS larges compliquent l’interprétation de la repolarisation et la règle de la discordance appropriée n’est pas connue (cf. Infarctus avec QRS larges).
• Le sous-décalage de ST est interprété à tort comme une anomalie secondaire de la repolarisation malgré un pattern typique « équivalent ST+ » d’occlusion coronaire (cf. Infarctu équivalent ST+).
• Des petites anomalies des QRS, du ST, de l’onde T ou de l’intervalle QT évocatrices d’ischémie ne sont pas identifiées (cf. Infarctus non ST+).[23]
• La reproductibilité des interprétations d’ECG tests pour l’évaluation du SCA est souvent décevante [24][25][26][27].

La lecture de l’ECG est biaisée par la clinique

• La clinique est plutôt évocatrice de SCA, on a alors tendance à davantage prendre en considération des indices ECG d’ischémie coronaire compatibles avec son hypothèse clinique (« expectation biais ») et à ignorer les indices non concordants qui orientent vers d’autres hypothèses (biais de confirmation) [28].
• La clinique est plutôt non évocatrice de SCA, on a alors tendance à négliger certains indices subtils d’ischémie coronaire ou à ne pas répéter les tracés ECG en présence d’anomalies douteuses ou indatables (biais d’ancrage).

Pièges

• L’ECG est normal, puisqu’il a été enregistré « post critique », une fois que le patient était devenu asymptomatique, ou parce que l’anomalie ischémique aiguë enregistrée per critique n’est pas bien explorée par un ECG 12 dérivations, ou encore parce qu’elle annule l’anomalie du tracé de base (pseudonormalisation).
• Des troubles du rythme sont sur le « devant de la scène » et masquent les signes d’occlusion coronaire (cf. Infarctus et trouble du rythme).

Les interprétations ECG par les ordinateurs actuels ≤ 2023 sont mauvaises

Les algorithmes ne sont pas suffisamment fiables pour la détection et la datation des petit(e)s ischémies/infarctus. Ils qualifient trop souvent de « tracé normal » ou de « non significatives » des petites anomalies évocatrices voire caractéristiques d’une ischémie myocardique aiguë pour un clinicien bien formé. Inversement, ils jugent trop souvent des petites anomalies « compatibles avec une ischémie coronaire » alors qu’elles n’ont pas de valeur sémiologique d’orientation [29][30] ou qu’elles sont dues à d’autres causes (ex. Brugada, bloc de branche, inversion d’électrode, HVG, embolie pulmonaire…) [31].

Les algorithmes ne sont pas non plus aptes à identifier des signes d’ischémie aiguë en cas de tracé très anormal (tachycardie, complexes QRS larges, pacemaker, hypertrophie ventriculaire, etc.).

NB. L’intelligence artificielle a fait de très gros progès dans la reconnaissance des occlusions coronaires avec ou sans sus-décalage de ST (cf. Queen of Hearts).

–>Vidéo YouTube (P. Taboulet, dec 2022, 59 min) : Pourquoi le diagnostic ECG d’un infarctus (SCA) est difficile ?

 

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