ECG : sportif normal

La lecture de l’ECG chez un sportif  a pour but de reconnaître :

• les modifications physiologiques secondaires à l’entraînement de haut niveau (ex. > 8 h/semaine).
• les particularités des ECG juvéniles (< 16 ans), de l’homme jeune et/ou d’origine africaine. Voir : Variantes ECG normal
• les anomalies qui peuvent préexister (ou apparaître) et conduire à une mort subite [3]. Voir : ECG sportif pathologique

Elle doit être assurée par un professionnel averti car des anomalies minimes et certaines modifications qui paraissent corrélées au sport en fait ne le sont pas… [1][5][8]. À l’inverse, certaines anomalies flagrantes n’ont en fait aucune gravité…

Lire la page certificat d’absence de contre-indication et suivre en vidéo le certificat, le sportif et le médecin YouTube (PT. 20 min)

Modifications physiologiques

Des modifications physiologiques s’observent chez la moitié des sportifs et leur prévalence varie selon l’âge, le sexe, le type de sport, le niveau d’entraînement et les critères électriques retenus (Sharma S, ESC 2018) [5]. Plus le niveau d’entrainement augmente, plus les modifications sont fréquentes. Ces modifications peuvent disparaitre à l’effort ou après une période d’arrêt de l’entrainement (c’est rassurant).

Une hypertonie vagale

• Une bradycardie sinusale < 50/min associée à une arythmie respiratoire prononcée est souvent la seule particularité. Elle témoigne d’un tonus parasympathique accru et peut s’accompagner d’un remodelage sinusal avec, à long terme, une maladie du sinus [1]. Des pauses sinusales < 3 secondes sont habituelles, en particulier la nuit. Des bradycardies majeures (< 40/min) sont relativement rares.

La fréquence cardiaque au repos permet d’estimer le niveau d’entraînement d’un sportif.

On peut parfois observer temporairement un rythme ectopique atrial bas (cf. Rythme du sinus coronaire) ou un rythme d’échappement, le plus souvent jonctionnel (cf. Wandering pacemaker) à l’occasion d’une arythmie sinusale respiratoire (voir ci-dessous).

Après un test maximal d’effort classique, la récupération est considérée comme normale si la baisse de la FC est supérieure à 12 et au mieux 20 battements par minute au terme de la première minute. Une baisse inférieure à 25 battements à la 3e minute est un facteur de risque de surmortalité [2]. La FC mesurée 5 min après l’arrêt d’un test d’effort maximal doit normalement diminuer de 40%.

 

Un hypervoltage des QRS

• Des complexes QRS amples (« hypervoltés ») en précordiales sont fréquents [23] et il n’est pas rare chez l’homme qu’un indice d’hypertrophie ventriculaire gauche ou droit soit positif (cf. Variantes ECG de la normale). Rappelons que l’indice de Sokolow-Lyon de l’HVG n’est positif qu’à partir de 45 mm chez l’homme jeune avant 35 ans (en particulier afro-caribéen). Chez le sportif, les indices de Cornell ou de Perugia (ou Romhilt-Estes) sont plus adaptés pour exclure une HVG [9]. De même, l’absence de sous-décalage de ST ou d’onde T inversée dans deux dérivations peut aider à exclure une HVG.
• Un indice QRS d’hypertrophie ventriculaire droite (RV1 ≥ 6 mm) est fréquent, généralement bénin isolément. L’indice de Sokolow-Lyon pour une HVD (RV1 + SV5-6 > 10,5 mm) n’est ni sensible ni spécifique et ne doit pas être utilisé seul comme élément de contre-indication au sport [18]. Un axe droit améliore nettement la reconnaissance d’une authentique HVD.
• Une hypertrophie atriale gauche ou hypertrophie atriale droite est bénigne isolément [6].

Des troubles de conduction bénins (isolément)

• Déviation axiale gauche (ou bloc fasciculaire antérieur gauche) ou déviation axiale droite
• Bloc de branche droit incomplet (et surtout les pseudoblocs incomplets droits) sont fréquents [23]

• Bloc de branche droit complet de durée < 140 ms et sans autre anomalie (il faut rechercher une cardiomyopathie arythmogène si ≥ 2 anomalies ECG borderline ou patient symptomatique) [5].
• BAV du 1er degré (avec PR < 400 ms) est fréquent [23], voire un BAV du 2e degré Wenckebach intermittent sont possibles chez le sportif [5][6]. Ils sont habituellement régressifs à l’effort [4].

Une excitabilité anormale, mais rare, est acceptable

• Une extrasystole ventriculaire (ESV) ou extrasystole atriale par tracé ECG est acceptable (2 ESV par tracé sont considérées anormales et justifient des explorations) [5]
• Certaines ESV sur cœur prouvé sain ou de type bénin sont acceptables (cf. ESV infundibulaire, ESV fasciculaire) [4]. Prévalence chez l’athlète voir [22].

Des variantes de repolarisation ventriculaire

Des variantes de repolarisation ventriculaire sont fréquentes, en particulier chez les athlètes avant 16 ans ou chez l’homme d’origine afro-caribéenne. Elles sont généralement bénignes quand les anomalies sont mineures et disparaissent à l’effort ou après l’arrêt de l’entraînement (cf. Variantes de repolarisation ventriculaire).

• Des ondes T inversées de V1 à V3(V4) sont fréquentes chez un athlète jeune en particulier chez homme ou femme afro-caribéens (” Juvenile T-wave pattern” cf. Repolarisation juvénile). En revanche, des ondes T inversées en V2-V3 après l’adolescence (ex. > 16 ans [5]) ou dans les précordiales autres que V1, DIII, VR justifient un suivi cardiologique avec imagerie (cf. ECG sportif pathologique). Ci-dessous 2 ECG normaux.

• Une repolarisation précoce (avec onde J), le plus souvent dans les dérivations latérales ou inférieures, est fréquente [23] et bénigne (cf. Repolarisation précoce), même si elle est parfois très marquée, en particulier chez l’homme sportif d’origine afro-caribéenne (voir ci-dessous).

• Un sus-décalage de ST en dôme associé à une onde T diphasique à convexité proximale en V1-V4 est assez caractéristique du grand sportif d’origine afro-caribéenne (« black athlete repolarization variant » voir ECG figure 5 dans [5]), mais la bénignité est souvent assurée par une échocardiographie (cf.  Inversion bénigne de l’onde T) [10][11].

• L’intervalle QTc est légèrement allongé chez le sportif de haut niveau. Chez eux, une durée du QTc < 470 ms chez l’homme ou < 480 ms chez la femme est acceptable en l’absence d’antécédents familiaux de mort subite. Chez un non sportif ou occasionnel, la valeur anormale du QTc est < 460 ms sur des ECG répétés. Le calcul du QTc à partir de l’intervalle QT (cf. Intervalle QT) et de la fréquence cardiaque est souvent bien fait par les ordinateurs (fiabilité 90-95% selon Sharma 2017 [5]), mais la valeur proposée pour l’intervalle QT doit être validée par le clinicien (cf. Les auteurs du consensus de 2018 décrivent minutieusement la technique que doit utiliser le clinicien [5] ou ^5bis]. Mais tous les algorithmes de mesure du QT ne se valent pas et la formule de Bazett – souvent utilisée – sous-estime le QTc réel en cas de bradycardie (cf. Intervalle QTc). –> Ci-dessous, le QT parait normal si on ne le mesure pas…

Solution dans Évaluation générale 2

Quiz ECG : demande de licence de sport (football)

Solution dans : Repolarisation à reconnaître

Modifications pathologiques

Lire le chapitre suivant –> ECG : sportif pathologique

Lire l’article de F. Schnell. ECG du sportif: distinguer le normal du pathologique La Presse Médicale. Volume 48, Issue 12, December 2019, Pages 1393-1400 (nombreux ECG normaux et pathologiques on ligne)

MORT SUBITE (vidéo YouTube) : notez la survenue lors de la phase qui suit un effort intense (à éviter aux âmes sensibles).

Vidéo quiz sur YouTube (P. Taboulet) Cas clinique. Un détail ECG à ne pas rater chez le sportif. 

 

 

Autres informations (Mont 2018) et références détaillées ou commentées (réservées aux abonnés)

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