Électrodes posées sur la face antérieure du thorax devant le cœur (précordium) afin d’enregistrer l’activation électrique du cœur dans les dérivations précordiales.
Position des électrodes
Leur disposition est définie par des repères osseux précis. L’identification du 4e espace intercostal est déterminante. Son repérage est facilité par la palpation à deux doigts horizontaux sur le sternum de l’angle de Louis (qui donne la position des 2e côtes).
- V1 : 4e espace intercostal droit, bord droit du sternum (parasternal).
- V2 : 4e espace intercostal gauche, bord gauche du sternum (parasternal).
- V3 : mi-chemin entre V2 et V4.
- V4 : 5e espace intercostal gauche, sur la ligne médioclaviculaire.
- V5 : même horizontale que V4, ligne axillaire antérieure.
- V6 : même horizontale que V4, ligne axillaire moyenne.
- V7 : même horizontale que V4, ligne axillaire postérieure.
- V8 : même horizontale que V4, sous la pointe de l’omoplate.
- V9 : même horizontale que V4, à mi-distance entre V8 et les épineuses postérieures
- V3R : symétrique de V3 par rapport à la ligne médiane (R pour right).
- V4R : symétrique de V4 par rapport à la ligne médiane (R pour right).
- VE : au niveau de la xiphoïde.
Il est d’usage de débuter par la pose de l’électrode V1 dans le 4e espace intercostal droit après repérage de l’angle de Louis sur le sternum (d’où partent les 2e côtes) et de disposer ensuite les autres électrodes. Mais cette méthode est rarement respectée et génère environ 50% d’erreurs, en général dues à une position trop haute de V1-V2 ou trop basse de V3-V4 (les infirmiers utilisent souvent l’espace interclaviculo-costal pour le repérage de V1 ou V2).
Ma méthode consiste à débuter par la pose de l’électrode V4 dans un creux situé dans le sillon sous mammaire gauche, sur la ligne verticale médio-claviculaire (repérage du creux intercostal du bout de l’index), puis – à partir de là – les autres électrodes [6]. Vidéo. P. Taboulet. Comment BIEN faire un ECG ?
Erreurs et conséquences
Des erreurs dans la disposition des électrodes précordiales sont fréquentes, qu’il s’agisse d’une position trop haute (surtout V1-V2 et V5-V6), trop basse (surtout V3-V4) ou d’une inversion d’électrodes (biblio [3]). Pour les détecter, il faut exiger que les dérivations V1 et V6 ressemblent à ce qu’elles doivent être (Cf. Dérivation V1 et Dérivation V6) et que les QRS se modifient harmonieusement de V1 à V6 (cf. Dérivations précordiales). L’onde R progresse harmonieusement de V1 à V4(V5) puis diminue et l’onde S progresse de V1 à V2 puis diminue (cf. 12 règles de l’ECG normal). Des changements brutaux d’amplitude ou de forme doivent suggérer une malposition.
En cas de doute, il faut refaire soit même le tracé ou contrôler avec un tracé antérieur…
Un décalage de quelques centimètres peut fausser la lecture des complexes QRS-T et empêcher des comparaisons. Ainsi le (trop fréquent) déplacement vers le haut de V1-V2 peut faire apparaître des ondes Q et simuler un infarctus, ou une onde r’ et simuler un bloc incomplet droit ou un ECG du syndrome de Brugada [3bis]. Cette erreur peut être soupçonnée par l’entière négativité de P en V2 (biblio [3bis]). De même, le déplacement des électrodes V4-V6 vers le bas peut fausser les indices d’hypertrophie ventriculaire [1]. La position correcte des électrodes précordiales est essentielle pour le dépistage des cardiopathies [4][7].
Il faut exiger des algorithmes d’interprétation qu’ils détectent et signalent cette anomalie, ce qu’ils font bien par machine learning [7].
Malgré une position correcte des électrodes, de fausses anomalies sont possibles du fait de variation anatomique. Ainsi, chez les patients avec une position basse du diaphragme (comme par exemple dans la BPCO), V3 et V4 peuvent être situés au-dessus des limites ventriculaires et des ondes q peuvent apparaître et simuler un infarctus. Chez les femmes à forte poitrine, le placement des électrodes précordiales est problématique, car le tissu mammaire réduit l’impédance et donc l’amplitude des vecteurs. De plus, la reproductibilité est mauvaise. On ne pose pas les électrodes sur le sein +++.
Certaines astuces permettent de limiter les faux contacts et parasites (cf. Artéfacts).
Vidéo. P. Taboulet (100.000 vues janv. 2023). Comment BIEN faire un ECG ?