Les fibrillations atriales à cadence ventriculaire rapide s’accompagnent fréquemment d’aberration ventriculaire fréquence-dépendant (cf. Conduction cachée, Phénomène d’Ashman). Il est classique de confondre ces QRS larges rapides avec des complexes QRS ectopiques (ESV ou salves de TV). Certaines règles permettent de les distinguer [1][2][3].
Règles de l’aberration en cas de tachycardie atriale irrégulière
- activité atriale précédant immédiatement le QRS aberrant
- couplage favorisant l’aberration (cycle long-cycle court*) ou aberration fréquence-dépendant par Phénomène d’Ashman
- repos “compensateur” après l’aberration, absente ou inconstante
- morphologie des QRS compatible avec un bloc de branche (cf. Complexes QRS aberrants)
- déflexion initiale des QRS en dérivations frontales, fine et similaire aux QRS normaux. Cette règle s’applique parfaitement en cas de retard droit type BBD. Elle ne s’applique pas parfaitement en cas de retard gauche type BBG (qui peut faire disparaitre l’onde q septale normale en dérivations frontales) ou en cas de cadence ventriculaire extrême.
- QRS en salve interrompue par un unique QRS normal
- QRS en salve similaires à une aberration connue
Certains critères peuvent manquer : pas d’extrasystole atriale en cas de FA ou ESJ ; une aberration alternante de la branche gauche est possible à fréquence sinusale stable (claudication) ; un QRS aberrant peut perdre l’aspect d’un BB typique quand la cadence ventriculaire est “extrême”.
Règles de l’ectopie en cas de tachycardie atriale irrégulière
- activité sinusale avant l’ectopie : absente ou non conduite avant l’ectopie (ou conduite avec fusion)
- couplage fixe entre le QRS fin et le QRS ectopique (réentrée) ou prématurité indue (trop précoce pour une aberration)
- repos “compensateur” après l’ectopie (cycle court-cycle long), parfois véritable pause post salve de TV (inhibition et réinitialisation)
- morphologie des QRS compatible avec une ectopie ventriculaire (cf. Complexes QRS ectopiques)
- QRS en salve, similaires à une ectopie connue
Vidéos de formation YouTube (P. Taboulet)
- Classification tachycardies supraventriculaires
- Fibrillation atriale rapide > 115/min
- Aberration ventriculaire (bloc intraventriculaire intermittent)
Autres exemples, cas cliniques et diagnostics différentiels d’une tachyarythmie à QRS larges et références (réservés aux abonnés)
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