Fibrillation atriale 8. Anticoagulant

CHA2DS2-VASc

Les anticoagulants peuvent être utiles pour réduire le risque thromboembolique (TE) associé à une fibrillation ou un flutter atrial [1] .

• Le risque estimé selon le score CHA2DS2-VASc varie de 0 à 9 points et prédit une incidence annuelle d’AVC variable entre < 1 % et > 20 % (respectivement 0,8 ; 2,0 ; 3,7 ; 5,9 ; 9,3 ; 15,3 ; 19,7 ; 21,5 ; 22,4 ; 23,6 %) [2]. Soit x2 jusque 4 puis x3 de 5 à 9 (environ)
• Il augmente pour une FA de durée > 48 heures et après cardioversion (entre le 3e et le 30e jour).

Tous les patients qui présentent une FA doivent avoir une estimation du risque thromboembolique (TE), quel que soit le rythme cardiaque au moment de l’examen (ex. conversion ou cardioversion). L’estimation du risque TE est essentielle à la prise en charge thérapeutique. Elle repose sur le score CHA2DS2-VASc (1). Pour simplifier, le risque TE la première année de découverte d’une FA est x 2 de 1 à 4 puis x 3 au delà.

• Les facteurs de haut risque d’accident thromboembolique sont : un âge supérieur à 75 ans, un antécédent d’accident vasculaire cérébral (AVC), accident ischémique transitoire (AIT) ou embolie systémique [1], un rétrécissement mitral ou la présence d’une prothèse valvulaire cardiaque mécanique [3].
• Un traitement anticoagulant au long court par anticoagulant oral est recommandé en présence d’un facteur de risque thrombo-embolique (grade 1A), à l’exception du sexe féminin.

Tous les patients présentant une FA doivent avoir une évaluation formelle du risque hémorragique (ex. score HAS-BLED [1][4]).

• Chez les patients ayant un score HAS-BLED ≥ 3, prudence et examens réguliers sont appropriées, ainsi que les efforts à corriger les facteurs de risque potentiellement réversibles de saignement. Le HAS-BLED score ne doit pas être utilisé pour exclure les patients de la thérapie OAC, mais permettre aux cliniciens de faire une évaluation éclairée du risque hémorragique.
• Le risque hémorragique doit être mis en balance avec le bénéfice attendu par un traitement AVK bien suivi (réduction d’environ 60% de l’incidence annuelle d’embolie systémique), le bénéfice étant d’autant plus fort que le risque primaire est élevé. Si le score HAS-BLED est supérieur au score CHADS2, le risque hémorragique est supérieur au bénéfice potentiel d’une ACG orale (3). Un niveau élevé de score HAS-BLED, soit à partir de 3 (taux d’accident élevé).

 

Références

[1] Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al; ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2020 Aug 29:ehaa612. (free access) Lire aussi Camm AJ, Lip GY, 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: An update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Eur Heart J. 2012;33:2719-47 (free access)

[2] Taboulet P, Duchenne J, Lefort H, et al.  Prise en charge de la fibrillation atriale en médecine d’urgence. Recommandations de la SFMU en partenariat avec la SFC. Ann. Fr. Med. Urgence (2015)

[3] Singer DE, et al. American College of Chest Physicians. Antithrombotic therapy in atrial fibrillation: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008;133(6 Suppl):546S-592S.

[4] Pisters R et al. A novel user friendly score (HAS-BLED) to assess one-year risk of major bleeding in atrial fibrillation patients: The Euro Heart Survey. Chest. 2010;138(5):1093-100

 

Indications des anticoagulants

La décision d’anticoaguler un patient dépend de plusieurs facteurs [2] :

• La FA est-elle récente ≤ 48 h ?
• Une cardioversion doit-elle être réalisée ?
• Existe-t-il un facteur déclenchant précis ?
• Le patient a-t-il des facteurs de risque embolique CHA2DS2-VASc ou un rétrécissement mitrale ?
• Le patient a-t-il des facteurs de risque hémorragique (en particulier digestif, cérébral, urologique) ?
• Quelles sont les préférences du patient ?

1 – FA récente : pas de facteur de risque embolique 

• si crise réduite ≤ 48 h : rien (solution préférable) ou AOD quatre semaines, recommandé en médecine d’urgence [2]
• si crise non réduite > 48 h et pas de cardioversion programmée : rien [2]
• si crise non réduite > 48 h et cardioversion programmée : AOD ou AVK à dose efficace* avec INR (2,5) au moins trois semaines (ou une ETO qui élimine la présence d’une thrombose de l’auriculaire gauche) avant cardioversion et quatre semaines au delà. Une HBPM est acceptable.

 

2 – FA récente : facteur de risque embolique +

• si crise réduite ≤ 48 h et absence de facteur déclenchant : un traitement par ACO est recommandé (niveau IIA) [2]. Chez une femme < 65 ans, sans autre facteur de risque, aucun traitement n’est recommandé.
• si crise réduite ≤ 48 h + facteur déclenchant identifié et corrigé : un traitement par ACO est discutable (discussion avec le patient et interdisciplinarité; un délai de réflexion est souvent nécessaire : dans l’intervalle de réflexion, on peut donner une HBPM ou rien)

3 – FA récente : facteur de risque embolique ++

• pas de cardioversion sans ETO. Si la cardioversion est spontanée la conduite à tenir est la même que ci-dessous :
• héparinothérapie efficace (HNF ou HBPM) jusqu’au relais ACO
• ACO efficace (AOD ou AVK INR 2,5) jusqu’à une éventuelle cardioversion programmée (cf. ci-dessus) sauf contrindication (voir score HAS-BLED).

4 – FA récente mal tolérée  

• si crise mal tolérée et cardioversion précoce avant 48 h (électrique ou pharmacologique) : une héparinothérapie efficace est recommandée, si possible au préalable (recommandation IC), suivie par une anticoagulation efficace au moins quatre semaines ou davantage si facteurs de risque.

5 – FA et accident ischémique transitoire

• si AIT x = urgence anticoagulation
• Pas d’héparinothérapie préalable sauf éventuellement si AIT répétés et rapprochés. Pas d’aspirine ou autre antiagrégant, même en cas de récidive d’AVC sous AVK efficace.

6 – FA et AVC

• un traitement antiplaquettaire par aspirine (à la posologie de 325 mg/j) est recommandé après un AVC ischémique en attendant la décision d’anticoaguler efficacement. Des doses ≥ 50 mg sont acceptables.
• Une prophylaxie de la maladie thrombo-embolique veineuse par une injection sous-cutanée d’anticoagulant est recommandée. IPP à envisager.
• Une ACO ne doit être envisagée qu’après un délai dépendant de la sévérité de l’AVC et une absence d’hémorragie cérébrale à ce stade

7 – FA et coronarien stable sous antiplaquettaire

En l’absence d’évènement ischémique ou angioplastie/stent dans l’année précédente :

• AOD (ou AVK) en monothérapie et STOP antiplaquettaires

En présence d’évènement ischémique ou stent dans l’année précédente :

• Antithrombotic strategies following coronary artery stenting in patients with AF at moderate to high thrombo-embolic risk

Autres situations : voir [1] [2]

 

Informations AVK (initiation, adaptation et arrêt pré-opératoire) et bibliographie complémentaire (abonnés)