Ralentir ou cardioverser une FA à cadence ventriculaire rapide ?
La diapositive ci-dessous résume l’algorithme de prise en charge à partir des recommandations ESC 2020 et SFMU/SFC 2015
3Q2C : Quoi, quand, combien, comment, qui ? (voir diapo titre) [2]
Toutes les diapos ESC 2020 [2] sont disponibles ici
Vidéo YouTube. P. Taboulet. Fibrillation atriale ralentir ou cardioverser ? ESC 2020.
Contrôle de la fréquence cardiaque d’une FA
(ESC 2020 [1]; SFMU 2015 [2]); ECSC 2010 [3]
Après avoir corrigé les facteurs déclenchants/favorisants une FA à cadence ventriculaire rapide, il est recommandé de chercher à atteindre initialement une fréquence cardiaque cible au repos inférieure à 110 bpm (ESC 2020, classe IIa) [1]. Chez les patients symptomatiques (ex. insuffisant cardiaque), il est raisonnable de rechercher à atteindre une fréquence cardiaque cible au repos inférieure à 80 bpm (ESC 2020, classe IIa). Si la fréquence cardiaque est spontanément dans les objectifs, il n’y a pas d’indication à débuter un traitement ralentisseur. Le contrôle de la fréquence cardiaque est l’approche initiale recommandée chez le sujet âgé avec des symptômes mineurs (ESC 2010, classe I).
A – Chez les patients stables d’emblée ou stabilisés
- Pour ralentir la réponse ventriculaire d’une FA aiguë, le contrôle de la fréquence cardiaque peut être réalisé par l’administration orale ou IV soit de bêtabloquant et/ou d’inhibiteur calcique non DHP, soit de digoxine, soit une combinaison des deux stratégies (ESC 2020).
- Pour ralentir la réponse ventriculaire d’une FA au long cours, les bêtabloquants, les inhibiteurs calciques non DHP, la digoxine ou une association de ces molécules sont recommandés (ESC 2020). Le choix des molécules doit être individualisé et la dose modulée pour éviter une bradycardie (ESC 2010, classe I). L’amiodarone ne doit pas être donnée (ou maintenue, passée la phase aiguë) pour le contrôle de la fréquence cardiaque au long cours, sauf exception.
B – En cas de dysfonction du VG (FEVG ≤ 40%)
- Les bêtabloquants oraux (ß1-sélectifs type carvédilol, bisoprolol, nébivolol, métoprolol) sont recommandés comme la première ligne de traitement pour contrôler la fréquence cardiaque (ESC 2020, AHA, classe I), PO à dose faible et progressivement croissante par paliers. . Si les bêtabloquants sont insuffisants, mal tolérés ou contre-indiqués, la digoxine est recommandée seule ou en combinaison avec les bêtabloquants (ESC 2020, classe I).
- L’amiodarone peut être envisagée en association à un bêtabloquant ou à la digoxine, si l’association bêtabloquant et digoxine est insuffisante ou mal tolérée (ESC 2020, classe IIb).
- Les inhibiteurs calciques non DHP sont contre-indiqués dans cette situation (ESC 2020, classe III).
- Dans tous les cas, le traitement de fond de l’insuffisance cardiaque devra être optimisé (correction anémie, volémie, inhibiteur du SRAA etc.) [4].
C – Autres situations [2]
1. Syndrome coronaire aigu (SCA). En cas de SCA, l’ischémie myocardique peut être la cause ou conséquence de la FA. Pour ralentir une fréquence ventriculaire rapide :
- L’administration IV de bêtabloquants ou d’amiodarone est recommandée (ESC 2020, classe I).
- Les bêtabloquants IV ou PO sont recommandés en l’absence de signes cliniques d’insuffisance cardiaque (ESC 2020, classe I)
- L’administration IV d’inhibiteurs calciques non DHP est recommandée en alternative au bêtabloquant (ESC 2010, classe I). Elle doit être envisagée en l’absence de signes cliniques d’insuffisance cardiaque (ESC 2010, classe IIa).
- L’administration IV de digoxine peut être envisagée pour ralentir une cadence ventriculaire rapide en présence d’insuffisance cardiaque (ESC 2020, classe IIb).
2. Pathologie broncho-pulmonaire. En cas de broncho-pneumopathie obstructive :
- Les corrections de l’hypoxémie et de l’acidose sont recommandées comme traitement initial d’une FA aiguë (ESC 2010, classe I).
- Un inhibiteur calcique non DHP doit être envisagé pour ralentir la fréquence ventriculaire rapide d’une FA (ESC 2010, classe IIa). Les bêtabloquants ß1-sélectifs peuvent être envisagés à petites doses, comme alternative aux inhibiteurs calciques non DHP (ESC, classe IIa).
- Les bêtabloquants non ß1-sélectifs, le sotalol, le propafénone, l’adénosine, la théophylline et les agonistes bêta-adrénergiques ne sont pas recommandés en cas de FA aiguë (ESC 2010, classe III).
[1] Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al; ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612. PMID: 32860505. téléchargeable)
[2] Taboulet P, Duchenne J, Lefort H, et al. Prise en charge de la fibrillation atriale en médecine d’urgence. Recommandations de la SFMU en partenariat avec la SFC. Ann. Fr. Med. Urgence (2015)
[3] Camm AJ, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation. The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). EHJ 2010;31(19):2369-429 (Téléchargeable)
[4] Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al; ESC Scientific Document Group. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016 Jul 14;37(27):2129-2200. Téléchargeable