Flécaïnide

par

Antiarythmiques de classe I (Ic) indiqués dans le traitement des tachycardies supraventriculaires et de certaines tachycardies ventriculaires [1].

Ils agissent principalement par blocage du canal sodique entrant de façon fréquence-dépendant ce qui réduit la conduction intracardiaque de façon non uniforme, incluant les voies accessoires [3]. Les temps de conduction atrioventriculaire et surtout intraventriculaire sont augmentés (intervalle AH et surtout HV), mais la repolarisation est respectée [2].

Ils peuvent déprimer la force contractile (inotrope négatif) et le débit cardiaque, en particulier par voie intraveineuse et en cas de dysfonction systolique.

ECG

A dose thérapeutique, la durée des QRS est prolongée de moins de 12 à 20% de la valeur de base sans allonger le segment JT. L’intervalle PR peut modérément augmenter. La fréquence sinusale n’est pas ralentie, sauf en cas de dysfonction sinusale. Si un syndrome de Brugada apparaît pendant le traitement, il faudra envisager l’arrêt du traitement.

Voir précautions d’emploi et flutter flécaïnide.

Indications

Indication par voie IV

  • Cardioversion d’une fibrillation atriale avec hémodynamique stable (classe I) à la dose de 1,5-2 mg/kg en 10-20 minutes (sauf C.I) [3]. Monitoring hospitalier par un médecin formé à cette thérapeutique.

  • Il est préférable de surveiller le rythme cardiaque pendant au moins trois heures après l’injection, et d’enregistrer la tension artérielle (risque d’hypotension) et le tracé ECG toutes les 30 minutes en raison d’un risque d’élargissement des QRS et parfois d’arythmie ventriculaire ou de flutter flécaïnide) [4]. Le taux de cardioversion est > 60% en 60 minutes (plus élevé si sujet jeune, FA récente, pro-BNP bas).

  • Cardioversion d’un flutter atrial : non recommandé (ESC 2019, Classe III [3])
  • Suspicion d’un syndrome de Brugada, l’administration par un rythmologue de flécaïnide (ou d’ajmaline) peut aider à révéler les signes caractéristiques de la maladie dans les cas douteux [3].

Indication par voie orale

  • Cardioversion d’une FA avec hémodynamique stable (classe IIa). C’est en effet le plus rapide des antiarythmiques par voie orale dans cette indication (200-300 mg en une prise)[5][6]. Ce médicament peut être pris en ambulatoire, par le patient lui même en cas de palpitations, à condition d’avoir tester son innocuité la première fois en milieu hospitalier. En effet, il peut s’accompagner de bradycardie symptomatique, d’hypotension ou de flutter atrial transitoire (cf. Flutter flécaïnide). Une galénique intranasale est efficace et serait utile en ambulatoire (publication 2022).
  • Prévention des récidives de tachycardie jonctionnelle par réentrée nodale et syndrome de Wolff-Parkinson-White.
  • Traitement et prévention des récidives de certaines tachycardies ventriculaires documentés, symptomatiques et invalidantes (cf. TV infundibulaire, dysplasie arythmogène du VD, TV polymorphe catécholaminergique).

Contre-indications

  • Cardiopathie ischémique, insuffisance cardiaque ou dysfonction VG, bloc de branche gauche ou bloc bifasciculaire.
  • En cas de BBG ou bloc bifasciculaire, bloc AV du 2e et du 3e degré, dysfonctionnement sinusal et maladie rythmique de l’oreillette, en l’absence d’appareillage, en association avec les bêta-bloquants indiqués dans le traitement de l’insuffisance cardiaque (carvédilol, bisoprolol, métoprolol).
  • Syndrome de Brugada (si un aspect Brugada apparait au cours du traitement, le patient à un syndrome de Brugada)
  • Maladie pulmonaire obstructive sévère : la propafénone devrait être évitée en raison d’une propriété bêtabloquante faible.
  • Non recommandé en cas de flutter atrial (ESC 2019, Classe III [3])

Posologie (Cf. Vidal 2020)

A – En cas de tachycardies supraventriculaires documentées (prévention)

  • La posologie initiale usuelle est de 50 mg deux fois par jour (100 mg/24 heures). Les augmentations éventuelles de posologie ne seront envisagées qu’après un délai de 4-5 jours (après réalisation d’un nouvel ECG). La posologie maximale est de 300 mg/24 heures. La posologie moyenne est de 200 mg par jour. La posologie maximale est de 300 mg par jour. La forme à libération prolongée de FLECAINE s’administre en une seule prise par jour.
  • Dans les cas suivants : sujets âgés, antécédents ou symptômes faisant craindre le développement d’une insuffisance cardiaque, insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine inférieure ou égale à 20 ml/min/m²), la dose initiale ne doit pas dépasser 50 mg deux fois par jour (100 mg par 24 heures). La posologie peut être augmentée ou diminuée par paliers de 50 mg par jour en tenant compte qu’un délai de 4 à 5 jours minimum est nécessaire au rétablissement d’un nouvel état d’équilibre du taux plasmatique après chaque modification. Une surveillance clinique et électrocardiographique est nécessaire.

B – En cas de tachycardies ventriculaires documentées

  • La posologie usuelle est de 200 mg par jour (plus faible chez le sujet âgé ou si insuffisance rénale, cf. ANSM santé). Les augmentations éventuelles de posologie ne seront envisagées qu’après un délai de 4 à 5 jours (davantage si insuffisance rénale). La posologie maximale est de 300 mg par jour.

Précautions d’emploi (Cf. Vidal 2020)

Ce médicament peut être parfois très mal toléré, et les accidents thérapeutiques sévères. Les indications et précautions d’emploi doivent être strictement respectées.

La surveillance de l’ECG 4-5 jours après l’introduction du traitement, après chaque augmentation de dose et très régulièrement au long cours est impérative (cf. ANSM santé). Surveillance plus étroite en cas en cas de perturbations électrolytiques, insuffisance rénale, sujets âgés… d’antécédent d’insuffisance cardiaque.

  • Un élargissement du complexe QRS supérieur à 25% des valeurs de base amènera à réduire la posologie.
  • La survenue d’un bloc atrioventriculaire, d’un bloc de branche complet permanent ou d’un bloc sino-atrial ou d’extrasystoles ventriculaires plus nombreuses ou polymorphes (effet proarythmogène) doit faire arrêter l’usage de l’acétate de flécaïnide.
  • En cas de traitement préventif oral (ou curatif IV) du flutter atrial, il est recommandé d’associer un médicament qui déprime la conduction dans le nœud atrioventriculaire (bêtabloquant) en raison du risque de survenue d’un flutter flécaïnique avec conduction 1/1 vers les ventricules donc à fréquence ventriculaire rapide (parfois 200/min) et QRS très larges, en raison des effets particuliers du flécaïnamide sur un flutter atrial (cf. Flutter quinidique, flécaïnide) [8].
  • Manifestations pulmonaires (pneumopathies immuno-allergiques).
  • Interactions médicamenteuses nombreuses (cf. Vidal) : surtout amiodarone, autre antiarythmique et cimétidine
  • Si un ECG de type Brugada apparaît pendant le traitement, il faut exiger l’arrêt immédiat de la flécaïnide (cf. ci-dessous)

Intoxication

Voir nombreux ECG dans  Effet stabilisant de membrane  et ECG en situation toxique

Traitement des surdosages/intoxications

  • Pr F Baud, 2007 [7] et 2017 [9]

 

Blog de SW Smith : flecainide toxicity

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