Flutter atrial à conduction 1:1 et complexes QRS larges en rapport avec une imprégnation en antiarythmique de classe I tel le flécaïnide ou la propafénone (ESC 2019 [1]). Il s’agit d’une complication rythmique que l’on peut observer parfois avec cette classe thérapeutique lorsqu’elle est donnée en prévention secondaire d’un flutter ou parfois d’une fibrillation atriale [3][6].
Synonymes : flutter quinidinique, flutter drogué
Physiopathologie
- Les antiarythmiques de classe I possèdent à la fois une action vagolytique qui améliore la conduction dans le nœud AV et un effet stabilisant de membrane qui ralentit la vitesse de conduction de l’influx dans les oreillettes et les ventricules [4].
- Lorsque survient un flutter atrial, sa vitesse de rotation dans l’oreillette peut être ralentie en deçà de 220/min, le nœud AV autorise alors une conduction 1:1 et la cadence ventriculaire atteint fréquemment 180-220/min, parfois davantage en cas de tachycardie atriale focale (magnifique cas [9].
- A cette cadence ventriculaire, l’effet stabilisant de membrane fréquence-dépendant (“use dependant“) est renforcé et la vitesse de conduction intraventriculaire peut être très ralentie, ce qui explique la fréquence des complexes QRS larges (cf. Aberration ventriculaire) [2][4][7][12].
- Le retard de conduction induit par la flécaïnide est plus probable et plus prononcé en présence d’une cardiopathie structurelle existante et peut provoquer des arythmies ventriculaires potentiellement mortelles. Son utilisation est donc contre-indiquée chez cette population de patients et en cas de bloc de branche préexistant.
ECG
- Tachycardie supraventriculaire à QRS larges, régulière, à environ 200/min avec un aspect de bloc de branche souvent très atypique (cf. Bloc intraventriculaire). En l’absence de QRS larges, la fréquence peut dépasser 200/min [8].
- L’aspect est particulièrement confondant avec une tachycardie ventriculaire [3][11][12].
- Certaines fibrillations atriales « imprégnées » par la flécaïnide présentent parfois un aspect similaire (élargissement progressif des complexes QRS avec l’accélération du rythme cardiaque, comme illustré ci-dessous). L’aspect peut être troublant [10].
Certaines tachycardies atriales imprégnées en flécaïnide peuvent présenter un aspect de pseudo TV.
Traitement curatif
La fréquence cardiaque proche de 200/min peut compromettre l’hémodynamique du patient.
Il repose sur l’administration de :
- de bicarbonate de sodium molaire (qui s’oppose à l’effet sodium-bloqueur des antiarythmiques) : environ 100 ml en 15 min.
- de bêtabloquant intraveineux type aténolol 5 mg, métoprolol 5 mg (pas disponible IV en France), ou bêtabloquants à demi vie très courte (esmolol ou landiolol). Le bêtabloquant, en ralentissant la conduction AV de 1/1 à 3/2 ou 2/1, permet de démasquer le flutter atrial et d’affiner les QRS [5].
- ou/et une cardioversion électrique
- L’amiodarone n’est pas un traitement recommandé [4], mais il peut être efficace [11].
- L’antiarythmique doit être stoppé…
Traitement préventif
Ce trouble du rythme, généralement mal toléré, doit être prévenu par l’administration d’ un agent qui freine la conduction AV (ex. digoxine ou bêtabloquant*) lors de l’introduction d’un antiarythmique de classe I pour la prévention secondaire d’un flutter [1].
Il justifie que les antiarythmiques de classe I ne soient pas recommandés pour la cardioversion d’un flutter en traitement ambulatoire [1] et qu’ils soient contre-indiqués en cas de bloc de branche gauche ou bloc bifasciculaire ou cardiopathie préexistante (cf. Vidal).
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Solution : Homme versus machine 1. Rythme
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