Une élévation du calcium extracellulaire (hypercalcémie) augmente le gradient de calcium de part et d’autre de la membrane des myocytes et donc le flux habituel entrant de calcium durant la la phase 2 du potentiel d’action [1]. Cette phase 2 est raccourcie ce qui peut modifier l’ECG et entrainer en cas d’hypercalcémie sévère des complications rythmiques, notamment une arythmie ventriculaire [9].
L’ECG n’est pas un outil de dépistage car peu sensible (il est souvent normal) et d’interprétation difficile dans les hypercalcémies modérées. Il devient plus sensible et plus spécifique dans les formes sévères (> 4 mmol/l).
C’est le plus souvent la présence de signes évocateurs comme une confusion mentale, une polyurie-polydipsie… ou la découverte d’une hypercalcémie biologique qui motive la réalisation de l’ECG.
Signes ECG
L’entrée facilitée du calcium dans les cardiomyocytes modifie la phase 2 des potentiels d’action ventriculaires, phase 2 qui est raccourcie et moins homogène (soit plus électronégative, soit plus électropositive). A l’étage ventriculaire, la phase 2 des fibres à réponse rapide correspond sur l’ECG à la fin du complexe QRS et à la première partie du segment ST (Cf. Potentiel d’action). A l’étage atrial, la modification des potentiels d’action des fibres à réponse lente peut se traduire par un ralentissement de la conduction au niveau du nœud AV. Les modifications concernent donc essentiellement le point J, le segment ST, l’intervalle QT et à un moindre niveau l’intervalle PR.
Triade évocatrice d’une hypercalcémie
- Un point J ascensionné, souvent empâté avec parfois des ondes J qui déforment et prolongent les QRS. Ce signe est fréquent, parfois discret [3].
- Un segment ST+, court et convexe en dôme, qui débute immédiatement après ou avant la fin du QRS et englobe l’onde T. Ce signe doit faire évoquer le diagnostic [2][3].
- Un intervalle QTc raccourci (ou qui semble raccourci en l’absence de valeur de comparaison) corrélé à la sévérité de l’hypercalcémie [3][4][5].
Comme les intervalles ST et QT sont raccourcis, les intervalles Q-oT (Q-onset of T) et Q-aT (Q-apex de T) sont raccourcis [3][5].
D’autres signes sont possibles
- Un intervalle PR allongé avec parfois un bloc atrioventriculaire I ou II, voire III [6]. Ce signe est assez fréquent, mais non spécifique [4]
- Une repolarisation type Brugada (Cf. Phénocopie Brugada) [4][9]
- Des ondes J proéminentes évoquant les ondes J d’Osborn d’une hypothermie [6][8].
- Dans les hypercalcémies modérées, il est possible d’observer un segment ST-, court et concave, en cupule (le contraire d’un dôme) avec une onde T chétive et un QT raccourci
- Une tachycardie sinusale est un signe de mauvaise tolérance ou de complication (déshydratation).
- Une arythmie ventriculaire peut survenir. Les grandes ondes J et les aspects Brugada type 1 semblent les plus prémonitoires.
Aspects ECG complexes
- Pseudo péricardite aiguë avec point J ascensionné et ST+ diffus (mais ST et QT raccourcis) [7].
- Tachycardie, bloc AV 2, bloc de branche… peuvent masquer ou accentuer le ST- en cupule.
Diagnostics différentiels
Traitement d’urgence
Il est recommandé devant des symptômes sévères ou une calcémie > 3,5 mmol/l (il peut être débuté entre 3 et 3,5 mmol/l si on redoute une ascension rapide de la calcémie). Il est mal codifié et repose sur [12] :
- une réhydratation : sérum physiologique (3-6 l/24 h), puis furosémide (20 à 40 mg/6 à 12 h ou 1 mg/kg),
- la calcitonine de saumon (5 unités/kg/jour en 3 injections IV, IM, SC ou continu) qui favorise l’élimination rénale et réduit la réabsorption osseuse (action rapide, mais transitoire, limitée à 48 heures)
- des biphosphonates IV : ex. zolédronate 4 mg en 15 min ou pamidronate 30–90 mg IV en perfusion de 1 à 2 heures) d’action puissante, mais retardée de deux à quatre jours, donc en association souvent avec la calcitonine
- le traitement de la cause ou comorbidité associée (ex. dialyse si insuffisance rénale sévère, hydrocortisone 200 mg I.V. d’action retardée (si sarcoïdose, lymphome…), arrêt des thiazidiques ou du lithium…
Conversion calcium mg/dL vers mmol/l et vice versa ici
Blog de SW Smith
La suite est réservée aux membres et stagiaires du site.
Se connecter | Devenir membre | Devenir stagiaire