La correction rapide d’une hyperkaliémie sévère est parfois nécessaire pour protéger le cœur du risque de fibrillation ventriculaire ou d’asystolie. Elle doit être envisagée sans attendre la confirmation biologique en cas de “syndrome hyperkaliémique” qui associe des symptômes (malaise/syncope, ralentissement idéomoteur…) ou un aspect clinique de bas débit périphérique (peau froide, marbrures, chute tensionnelle) et des critères ECG de sévérité [2] (Cf. Hyperkaliémie sévère).
Vidéo YouTube Hyperkaliémie (suite) et Hypokaliémie (17 min)
Traitement
Le traitement d’urgence vise à rétablir/stabiliser le potentiel de membrane pour réduire les post-dépolarisations et le risque de FV.
- Calcium intraveineux (adulte) : injection IV sur une grosse voie veineuse d’1 ampoule de 10 ml à 10% de sel de chlorure de calcium en 2 à 5 minutes (qui contient 1 g de chlorure de calcium soit 182,9 mg de calcium élément) [5] puis rinçage par un soluté glucosé à 10% (G10%). Son délai d’action est obtenu en 1 à 3 minutes et sa durée d’action environ 60 min. Si l’action est insuffisante ou si les signes d’hyperkaliémie récidivent avant l’action du traitement hypokaliémiant, on pourra renouveler l’injection de calcium plusieurs fois (après 15 minutes, puis toutes les heures). Il ne modifie pas la kaliémie, mais il affine les complexes QRS, et relance l’automatisme nodal et la conduction CV, et réduit le risque brutal d’arythmie fatale. Il est contrindiqué en cas d’intoxication digitalique.
- Le chlorure de calcium est veinotoxique (çà brule) aussi on préfère souvent remplacer – si on en a – le chlorure de calcium par du gluconate de calcium, 2-3 amp de 10 ml à 10% en 10-15 min, deux fois moins concentré en K (1 g de gluconate de calcium contient 89,4 mg = 2,25 mmol de calcium élément/ampoule de 10ml à 10%) et donc moins veinotoxique [6]. Renouvelable.
La deuxième partie du traitement vise à augmenter le transfert transmembranaire du potassium vers le milieu intracellulaire [1]. Trois méthodes existent, efficaces en 30 min environ. Elles peuvent être combiner :
- Nébulisation de ß2-mimétiques tels que 5 mg de salbutamol (VENTOLINE®) ou terbutaline (BRICANYL®), renouvelable au besoin toutes les 15 minutes (jusqu’à 10 à 20 mg). La nébulisation est parfois très utile en attendant la voie veineuse…
- Insulinothérapie ; injection en 15 à 30 minutes de 10 UI d’insuline rapide dans 250 ml de soluté de G10% (renouvelable une fois) ou 30 UI dans 250 ml de G30%. Surveillance de la glycémie/heure.
- Alcalinisation par 50 ml de bicarbonates de sodium molaire 8,4% ou 100 ml de semi-molaire 4,2% injectés en 30 minutes, renouvelable une fois. Ce traitement est très efficace si réserve alcaline basse et hypovolémie (diarrhée, diurétiques…). Il n’est pas recommandé en routine dans l’acidocétose diabétique [4].
La troisième partie du traitement vise à soustraire du potassium de l’organisme. Elle est généralement suffisante pour corriger une hyperkaliémie non menaçante.
- Résines échangeuses de potassium comme le sulfonate de polystyrène de sodium, soit 30 g (équivalent à 2 cuillères mesure) per os de KAYEXALATE® trois fois par jour. Certaines utilisent la voie intra-rectale par lavement (KAYEXALATE® dans 50 à 100 ml de soluté de G10%), pour son délai d’action plus rapide de l’ordre d’une heure.
- Furosémide IV si diurèse conservée, quantité suffisante pour une diurèse abondante.
- Séance d’épuration extra-rénale doit être envisagée en cas d’insuffisance rénale aiguë oligo-anurique.
Le traitement de la cause doit être simultané : arrêt AINS, anticorps antidigitaliques, garrot si crush syndrome… NB. Chaque partie du traitement a des avantages et des inconvénients à bien prendre en compte [3].
Lire le blog de S. Smith sur des diagnostics difficiles et l’effet des traitements
- Hyperkalemia and ST Segment Elevation
- The Effect of Calcium on Severe Hyperkalemia
- You MUST recognize this pattern, even if it is not common
- Very Wide and Very Fast, What is it? How would you treat?
- This ECG is NOT Pathognomonic of Brugada Syndrome
- What are these ST elevations, ST depressions, and tall T waves diagnostic of?