Le diagnostic d’hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) est délicat en cas de bloc de branche gauche (BBG), complet ou incomplet, car les modifications induites par l’une ou l’autre anomalie sont difficiles à distinguer les unes aux autres [1].
- Prolongation de la durée des complexes QRS
- Amplification des ondes S de V1 à V3 (surtout V2-V3) et réduction des ondes R de V4 à V6 (surtout V5-V6)
- Anomalies secondaires de la repolarisation
En cas de BBG, les indices d’HVG classiques qui utilisent V1 et V5-V6 (Cf. Indice de Sokolow-Lyon) perdent donc en sensibilité (risque de faux négatifs) et ceux qui utilisent V2 ou V3 perdent en spécificité (risque de faux positifs) [2][11]. D’autres indices sont plus performants.
Effet du BBG sur l’amplitude des ondes S de V1 à V3 et R de V4 à V6 (l’HVG reste bien visible)
Critères diagnostiques d’HVG en présence d’un BBG complet
- Dérivations précordiales : un haut voltage des QRS SV2 + RV6 > 45 mm (10 mm = 1 mV) présente une bonne spécificité pour le diagnostic d’HVG [1][3][5][7]. Les valeurs sont tributaires d’une bonne position des électrodes précordiales sur le thorax (Cf. électrodes précordiales) et d’un filtre passe-haut peu abaissé (au mieux 150 Hz, acceptable ≥ 60 Hz, voir ECG filtres)… D’autres indices semblent avoir une bonne performance : SV2 + SV3 > 6 mV, SV2-V3 + RV5-V6 > 4 mV, RVL + SV3 > 3,5 mV [3]. L’indice de Sokolow-Lyon SV1 + RV5-6 est rarement positif mais spécifique à partir de 20 mm [2] et très spécifique si ≥ 35 mm [11].
- Dérivations frontales : une onde R ample en VL (≥ 11 mm ou 1,1 mV), 2eme indice de Sokolow VG, est également spécifique [2][6][11]. La combinaison de RVL avec SV3 (indice de Cornell) > 35 mm ou 3,5 mV semblent avoir une bonne performance [3]. Plus les valeurs sont élevées plus la spécificité augmente (et donc le nombre de vrais positifs).
- Une durée prolongée des QRS ≥ 150-160 ms est un très bon indice d’HVG. Elle est en rapport avec l’augmentation d’épaisseur du ventricule, sa dilatation ou le remplacement des myocytes par de la fibrose/sclérose/surcharge qui retarde la conduction intraventriculaire [1]. Ainsi, une durée de QRS > 160 ms (± couplée à une hypertrophie atriale gauche) a une bonne spécificité pour le diagnostic d’HVG [5][7]. Une prolongation ≥ 160 ms chez l’homme et ≥ 150 ms chez la femme seraient de meilleurs indicateurs que les indices de voltage pour prédire une hypertrophie, une dilatation ou un dysfonctionnement du VG en cas de BBG [8].
*NB. La sensibilité faible des indices d’HVG, avec ou sans BBG, est multifactorielle. Certaines formes anatomiques d’HVG exercent un effet mineur sur le voltage des QRS en raison de la dilatation du VG, du remplacement des myocytes par de la fibrose/sclérose, de la nécrose, de l’infiltration (ex. amylose) ou d’une réduction de la conductance électrique (épanchement péricardique ou graisse épicardique). Comme les BBG sont souvent associés à de l’hypertension artérielle, des maladies coronariennes, des valvulopathies, des myocardites ou des cardiomyopathies et que son retentissement sur la mécanique cardiaque (dysfonction VG et majoration d’une fuite mitrale) peut être délétère (Cf. Cardiomyopathie rythmique) [9], il est recommandé de réaliser au moins une échocardiographie dans le bilan initial, puis régulièrement aux malades chez qui on découvre un BBG (AHA/ACC 2018, niveau I) [10].
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