Indice de TV : Vereckei : QRS en VR

L’algorithme publié en 2008 par A. Vereckei utilise l’aspect du complexe QRS en dérivation VR pour identifier une tachycardie ventriculaire (TV)  en cas de tachycardies supraventriculaires à QRS larges  [1].

Rationnel.

En cas de TSV, la dépolarisation des ventricules est assurée par les oreillettes de façon antérograde, à l’aide d’une branche ou le faisceau du His,selon un axe qui va de haut en bas (axe des QRS positif en DII) et la dépolarisation ventriculaire est assurée par le réseau de His-Purkinje spécialisé dans la conduction  rapide. Il en résulte que dans la dérivation VR (qui est opposée à 150° de DII), la polarité du QRS est plutôt négative avec une durée brève de l’onde r ou q ≤ 40 ms.

En cas de TV, la dépolarisation des ventriculaires est initiée dans un ventricule et se propage à l’aide de myocytes non spécialisés dans la conduction selon un axe qui va plutôt de haut en bas. Il en résulte habituellement une onde R initiale ou une durée prolongée de l’onde r ou q > 40 ms.

Vereckei et Coll ont montré que si dans la dérivation VR existait une des anomalies suivantes, cela suffisait à retenir le diagnostic de TV [1] :

1. une onde R initiale dominante (R ou RS, mais pas rS),
2. une durée de l’onde initiale r ou q > 40 ms,
3. un crochetage de la pente initiale descendante d’un complexe QRS à prédominance négative,
4. ou un ratio de vélocité vi/vt ≤ 1 dans n’importe quelle dérivation (voir Indice de Vereckei vi/vt)

Limites

• La performance diagnostique de cet algorithme est limitée par la complexité à analyser parfois le complexe QRS en VR, souvent peu volté et de début flou [3]). Pour cette raison, je préfère l’indice de Pava qui utilise la dérivation DII souvent mieux lisible que la dérivation VR (unipolaire amplifiée) laquelle est construite mathématiquement à partir des dérivations DI et DII d’Einthoven avec VR = -½ (I + II) et qui contient donc la moitié des informations (inversées) de DI et DII.
• Lorsqu’en rythme sinusal l’axe des QRS est situé dans le quadrant supérieur gauche (180-270°) ou qu’une déviation importante de l’axe (aberration) apparait lors de la TSV, une onde R initiale en VR peut égarer vers une TV (faux positif).
• Cet indice est pas performant pour classer correctement les TV fasciculaires (peu larges et mimant une TSV avec bloc bifasciculaire), certaines TV de branche à branche et les tachycardies antidromiques.
• Hyperkaliémie et flutter flécaïnamide (flutter drogué).

La seconde partie de son algorithme utilise le ratio de vélocité vi/vr (cf. Indice de Vereckei vi/vt)