Infarctus 5. QRS larges

Les patients suspects de SCA qui présentent des complexes QRS larges sur l’ECG initial lancent un défi diagnostique et thérapeutique aux cliniciens. Le diagnostic final d’infarctus sera retenu dans 20-30% [1][2][3][4].

Complexes QRS larges = hypertrophie ventriculaire sévère, bloc de branche, bloc intraventriculaire, préexcitation ventriculaire, rythme ventriculaire, RIVA, ESV, rythme électroentraîné

En cas d’infarctus à QRS larges (environ 5% des occlusions coronaires), non seulement les patients présentent plus de comorbidités et les infarctus sont plus sévères, mais le diagnostic ECG est plus difficile. Là où une reconnaissance rapide des signes d’infarctus s’impose plus que jamais pour optimiser la prise en charge et améliorer le pronostic, les cliniciens sont souvent hésitants devant cette présentation ECG non familière et les errances diagnostiques sont fréquentes [5].

Pourquoi ?

• Parce que les complexes QRS anormalement larges, électrostimulés ou préexcités entrainent des anomalies secondaires de la repolarisation qui gênent l’interprétation des signes d’ischémie aiguë.
• Parce que les infarctus sont généralement plus sévères et se compliquent de troubles du rythme qui ajoutent à la complexité du tracé [5].

Comment mieux interpréter la repolarisation ?

Il faut analyser la dépolarisation (analyse des QRS avec recherche de modifications des QRS liées à l’ischémie), puis regarder si la repolarisation obéit à la règle de la discordance appropriée (Cf. Critères de Sgarbossa). En cas de QRS larges, la discordance de polarité entre repolarisation et dépolarisation est appropriée si :

• Le segment ST a une polarité opposée à l’orientation de la déflexion principale du QRS. Le segment ST doit être sous-décalé si l’amplitude de l’onde R > onde S et le segment ST doit être sus-décalé si l’amplitude de l’onde S > R.
• La déviation du segment ST au niveau du point J (en mm) est proportionnelle à l’amplitude du complexe S ou R (en mm) respectivement.

La perte de la discordance appropriée (concordance ou majoration de discordance) doit faire évoquer la possibilité d’un infarctus en situation clinique compatible (Cf. Critères de Sgarbossa).

Voir

• Infarctus et BBG
• Infarctus et BBD ST+
• Infarctus et BBD non ST+
• Infarctus et pacemaker
• infarctus et préexcitation (WPW) [6]

Test de McCabe. 36 ECG pour évaluer votre performance à la reconnaissance d’un Infarctus ST+ (Vidéo avec solutions sur YouTube).