Infarctus 5. BBD

Un bloc de branche droit (BBD) est présent à la phase aiguë d’un infarctus dans plus de 6% des cas. Son existence préalable et surtout son apparition au cours d’infarctus antérieur aggravent le risque de bloc AV du 3e degré [6][7] et le pronostic vital, plus sévèrement qu’un BBG [1][2][3][4][5][12][14].* En effet, une lésion aiguë de la branche droite signifie généralement une lésion proximale de l’IVA (1ère septale) et une autre lésion sur la coronaire droite ou l’artère circonflexe pour générer une ischémie du faisceau de His [8].

Un BBD gêne, mais n’empêche pas la reconnaissance des signes électriques d’infarctus, car l’activation du septum puis du ventricule gauche est assurée par la branche gauche ce qui permet d’interpréter normalement les 30-40 premières millisecondes des complexes QRS. En outre, un BBD ne s’accompagne que d’anomalies secondaires de repolarisation limitées aux dérivations précordiales droites : discret sous-décalage descendant de ST qui respecte la règle de la discordance appropriée. Néanmoins, le diagnostic peut être très difficile sur l’ECG en cas d’anomalies modérées, voire inexistantes, du segment ST (comme pour tout infarctus) –> Réf. P. Taboulet. 100 ECG autour de l’infarctus. Ed S-édition oct 2020).

En situation clinique compatible, il faut suspecter une occlusion coronaire aiguë en cas de :

1 – BBD et ST+

• Tout sus-décalage de ST d’au moins 1 mm dans deux dérivations contiguës est évocateur d’infarctus ST+.

• La présence anormale ou l’apparition d’une onde Q ou de complexes QRS fragmentés dans deux dérivations contiguës renforcent l’hypothèse d’une occlusion coronaire aiguë
• De même, la présence d’une onde T ample, positive et symétrique dans deux dérivations contiguës, quel que soit leur siège (et en particulier dans le précordium droit) ou une onde T inversée dans les dérivations autres que V1-V3 (cf. Ischémie sous-endocardique) renforce l’hypothèse d’une ischémie myocardique

2 – BBD et équivalents STEMI (occlusion coronaire aiguë sans ST+)

• Tout ST+, même subtil, avec d’autres signes comme un miroir ou une onde q suspecte est évocateur d’occlusion coronaire aiguë en situation clinique compatible (cf. Infarctus équivalent ST+). En V1-V3, l’aspect habituel de la repolarisation d’un BBD étant un discret ST-, l’absence de ST- ou un discret ST+ de 0,5 mm voire une onde T+ en V1-V2 peut correspondre à un équivalent ST+ [14]. L’ESC recommande en 2023 une prise en charge similaire à un ST+ si les signes cliniques persistent, quelles que soient les anomalies de repolarisation, que le BBD soit connu ou non (voir [13])

• Les ondes T amples en particulier dans les dérivations droites sont des équivalents ST+ qui traduisent une occlusion coronaire aiguë en situation clinique compatible. Des ondes T amples (hyper acute T waves) doivent conduire à un monitoring serré et une prise en charge comme un ST+ (ESC 2023), le pronostic des patients avec bloc de branche étant plus sévère [13].

• Tout sous-décalage de ST qui parait excessif en V1 à V2(v3) (ex. point J abaissé ≥ 2 mm en regard du BBD). Il peut s’agir d’un infarctus basal (rechercher une élévation de l’onde R en V1-V2 et un ST+ en V7-V9). Ce signe (perte de la discordance appropriée) est d’autant plus spécifique que les QRS sont modifiés par l’ischémie, le segment ST horizontal ou ascendant et l’onde T positive, ample et symétrique.
• Tout sous-décalage de ST ≥ 1 mm dans deux dérivations contiguës septales, inférieures ou latérales en présence d’une onde s.

• Un sous-décalage de ST diffus avec sus-décalage de ST en dérivation VR et/ou V1 est évocateur de lésions proximales sévères (cf. SCA équivalent ST+).

Les signes électriques d’infarctus peuvent, comme toujours, faire défaut ou égarer. L’évolution des tracés, la comparaison avec un tracé antérieur, et les troubles de l’automatisme ou de la conduction associés à une ischémie aident à la reconnaissance du SCA ou de l’infarctus.

 

4 – Infarctus avec BBD à haut risque de complication

• BBD très larges ou tachycardie

Dans ces cas, il peut être très difficile de voir un décalage de ST en raison du retard de repolarisation qui débute au sein des QRS…. Il faut bien aligner les dérivations, tracer une ligne verticale après les QRS et voir ce qui est un ST+ ou un non-ST+ !

Bloc bifasciculaire

L’association d’un BBD et d’un bloc fasciculaire antérieur gauche n’aggrave pas le pronostic des patients en comparaison d’un BBD seul. L’association d’un BBD et d’un bloc fasciculaire postérieur gauche est de très mauvais pronostic à court terme, dans tout contexte; mais raisonnablement encore davantage en contexte ischémique [14]. En effet le FPG reçoit une double vascularisation par l’IVA et l’artère circonflexe et sa présence traduit généralement de sévères anomalies de conduction.

BBD et BAV 2/1

Voir Infarctus et trouble du rythme

Diagnostics différentiels

• ECG Brugada (retard droit et ST+ en dôme)
• Embolie pulmonaire sévère (peut s’accompagner d’un retard droit avec ST+ dans les formes sévères)
• Anévrisme ventriculaire (ou une dysfonction segmentaire sévère) peut être retenu en cas d’élévation persistante du segment ST dans les dérivations V1-V3. Ce signe est sensible et hautement spécifique [11].

 

Vidéo YouTube: Bloc de branche droit et infarctus

Voir  Blog de S. Smith

• gros conflit avec les cardiologues : A woman in her 60s with 6 hours of chest pain, dyspnea, tachycardia, and hypoxemia
• nombreux cas ici
• September 13, 2024 (très difficile) Acute chest pain, right bundle branch block, no STEMI criteria, and negative initial troponin.

*Un travail publié en abstract 2022 ne trouve pas de surmortalité dans le groupe BBD versus BBG [12].

 

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