Un bloc atrioventriculaire (BAV) peut compliquer l’évolution d’un infarctus à la phase aiguë. Un bloc AV de haut degré survient dans environ 2-3% des cas [1], plus souvent en cas d’infarctus (ST+ ou non ST+) dans le territoire inférieur.
Bloc intranodal
Il peut s’agir d’un bloc intranodal par hypertonie vagale ou ischémie directe du nœud AV, en cas d’occlusion de l’artère coronaire droite, notamment au cours d’un infarctus inférieur. On observe alors un bloc incomplet (1er ou 2e degré type Mobitz 1), bloc AV 2/1 ou bloc AV complet (3e degré) en général avec dissociation AV et QRS fins (ce bloc peut être sensible à l’atropine et est souvent transitoire).
Bloc infranodal
Il peut – plus rarement – s’agir d’un bloc infranodal par ischémie directe du tronc ou du faisceau de His, en cas d’occlusion de l’interventriculaire antérieure, notamment au cours d’un infarctus antérieur [4]. On observe alors un bloc incomplet sous la forme d’un BFAG > BBD > BBG > BFPG pur ou associé à un bloc AV I ou bloc AV II Mobitz 2. Il est secondaire à un bloc du système de His-Purkinje (bloc infra nodal). Il survient généralement brusquement au cours des 24 premières heures suivant un l’infarctus et il est presque toujours précédé de l’apparition d’un BBD avec déviation de l’axe droit ou gauche [4]. Il évolue vers un bloc de plus haut degré ou un bloc AV III dissocié d’un rythme d’échappement ventriculaire.
Le degré du bloc AV infranodal n’est réduit ni par l’atropine ni par l’isoprénaline, mais la cadence du rythme d’échappement ventriculaire et l’hémodynamique (souvent défaillante) peuvent être améliorées par les catécholamines (adrénaline, vasopressine) qui possèdent à la fois une action bathmotrope positive (attention aux ESV et TV dans le contexte d’un infarctus) et une action alphamimétique capable de restaurer une tension artérielle [9].
L’isoprénaline n’est PAS recommandée en cas de bradycardie sévère ou bloc AV de haut degré à la phase aiguë d’un infarctus (ESC 2017) [9].
La survenue d’un bloc infranodal est de mauvais pronostic à court terme et il faut mettre en place un entraînement électrosystolique externe si une désobstruction coronaire n’est pas envisagée ou inefficace [2][8].
La prise en charge d’un bloc intranodal et/ou bloc infranodal a fait l’objet de recommandations thérapeutiques précises dans la conférence nord américaine 2004 de prise en charge de l’infarctus à la phase aiguë. Ces recommandations précisent la place de l’atropine (A), de l’entraînement électrosystolique externe et de la sonde de stimulation endocavitaire [2]. D’autres recommandations internationales existent dans des guidelines moins spécifiques (2018 ACC/AHA/HRS [6] ou ESC 2021 [7]).
S’il existe un risque de survenue d’une asystole ou si le traitement par atropine est inefficace un entraînement électrosystolique transcutané est indiqué (pose des électrodes ± stimulation effective) de façon formelle en attendant la pose éventuelle d’un entraînement électrosystolique transveineux et/ou stimulateur cardiaque définitif.
Un entraînement électrosystolique transveineux est indiqué devant toute bradycardie symptomatique avec intolérance hémodynamique, habituellement liée à un bloc AV de haut degré.
La pose d’un entraînement électrosystolique transveineux est recommandée en priorité en cas d’apparition concomitante d’un bloc de branche.
La lecture de l’article de Zimetbaum est recommandée+++ [4].
Table 1 les Guidelines of the American College of Cardiology and the American Heart Association for Temporary or Permanent Implantation of Pacemakers in Patients with Acute Myocardial Infarction.*
Cas cliniques
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