Infarctus 8. HVG

Une hypertrophie VG s’accompagne d’un sous-décalage de ST dans les dérivations gauches et d’un sus-décalage de ST dans les dérivations droites.

En cas de symptômes compatibles avec une ischémie coronaire, il est donc difficile de reconnaitre ce qui est secondaire aux anomalies de la repolarisation liées à l’hypertrophie et ce qui revient à la souffrance ischémique du ventricule. La fréquence des faux positifs d’infarctus est donc fréquente et grande pourvoyeuse d’admission dans l’hôpital [1] ou d’activations indues de la salle de cathétérisme [2].

Rappels sur l’HVG électrique

En faveur d’une hypertrophie VG, les indices QRS d’hypertrophie VG sont généralement positifs et il existe des anomalies secondaires de la repolarisation liées au remodelage ventriculaire et qui obéissent à la règle de la discordance appropriée :

• Dans les dérivations gauches (I, VL, II, V5-V6), l’onde R gagne en amplitude et en durée (R > S) et s’accompagne d’un sous-décalage de ST modéré et descendant, terminé par une onde T négative ou diphasique assez caractéristique de surcharge ventriculaire (« strain pattern »).
• Dans les dérivations droites (V1-V3) l’onde S gagne en amplitude et en durée (S > R) et le sus-décalage ascendant habituel terminée par une onde T positive peut se majorer et dépasser les seuils normaux en V1-V2, soit 1,5 à 2,5 mm selon le sexe et l’âge [5]. Les seuils académiques 2017 qui définissent un infarctus avec sus-décalage de ST ne s’appliquent plus [3].

Diagnostic d’un syndrome coronaire aigu au cours d’une HVG

En faveur d’un infarctus, les indices d’hypertrophie VG sont positifs, mais les anomalies de repolarisation n’obéissent plus à la règle de la discordance appropriée et des ondes T ischémiques ou des QRS modifiés par l’ischémie peuvent être présents.

Perte de la discordance appropriée :

• en cas d’infarctus ST+, on constate une concordance entre les polarités du segment ST et celle du complexe QRS (ex QRS -//ST- ou QRS+//ST +).

  • 

    

    Une déviation du ST+ > 25% de l’amplitude du QRS (du pic au nadir) dans ≥ 1 dérivation est en faveur d’un infarctus ST+ si ≥ 3 dérivations contiguës présentent un ST+ (ou < 3 dérivations si ondes T inversées au moins une dérivation V1V3) [5], mais ces critères ne sont pas validés depuis.

• en cas d’infarctus non ST+, on constate une majoration de la discordance habituelle entre les polarités du segment ST et celle du complexe QRS. C’est parfois subtil, comme un sous décalage de ST un peu trop profond par rapport à l’amplitude de R, un peu trop rectiligne ou descendant.

Attention, une déviation du segment ST peut être observée chez les patients sans occlusion coronaire, dans des cas d’ischémie fonctionnelle ou d’infarctus de type 2 avec élévation de la troponine (ex. tachycardie, hypoxie ou œdème pulmonaire, anémie sévère, hypotension) [3].

La recherche de changements dynamiques de la repolarisation sur des ECG en série et la comparaison du tracé per critique avec des ECG précédents peuvent aider au diagnostic d’occlusion coronaire aiguë.

Homme 45 ans. Douleur thoracique atypique, HTA connue. ECG en faveur d’une occlusion coronaire ?

Réponse au quiz  : ci-dessous

Quiz vidéo

• A. Ce quiz vidéo permet de déceler un faux aspect de repolarisation d’HVG qui correspond à un vrai aspect d’ischémie coronaire. C’est toujours utile !
• B. Autre quiz YouTube « HVG et coronaire » ici

 

Blog de S. Smith

• ST Elevation and Positive Troponin. Is it STEMI? No. And it is not even ACS.
• Ischemic Chest Pain and Hypertension: Use of Adjunctive Anti-ischemic Therapy
• Male in 30’s, 2 days after Motor Vehicle Collsion, complains of Chest Pain and Dyspnea
• LVH with anterior ST Elevation. When is it anterior STEMI?
• juillet 2022. Two patients with chest pain and LVH: Neither STEMI criteria, nor Armstrong criteria, can identify occlusion or reperfusion
• 30 sept 2022. Are all of these ST-T findings due to LVH?

 

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