Une arythmie ventriculaire rapide est fréquente au cours d’une ischémie coronaire aiguë et en particulier au cours d’un infarctus. En effet, l’ischémie conduit à des changements métaboliques et électrophysiologiques sévères induisant des arythmies silencieuses ou symptomatiques menaçant le pronostic vital [1].
Une arythmie ventriculaire est une cause majeure de décès précoce au cours d’un infarctus, en particulier avant reperfusion coronaire. Elle est secondaire à un automatisme anormal ou un phénomène de réentrée. Il s’agit d’extrasystoles ventriculaires, de salves de tachycardie ventriculaire (TV) non soutenues (≥ 3 ESV) ou soutenues (> 30 s), de TV polymorphes ou plus rarement une fibrillation ventriculaire (FV) [1][2][3].
- Au cours de la phase aiguë d’un SCA, la fréquence d’une arythmie ventriculaire grave est estimée entre 6-8% en cas de sus-décalage de ST et 2% en l’absence de sus-décalage de ST [1][5]. Les patients les plus instables hémodynamiquement font davantage d’arythmie [7].
- Avant reperfusion coronaire, des tachycardies ventriculaires soutenues ou une fibrillation ventriculaire peuvent survenir jusque dans 5% des infarctus avec sus-décalage de ST [3][4] et 1,5% en l’absence de sus-décalage de ST [3][5].
Les rythmes idioventriculaires accélérés (RIVA de fréquence < 120 bpm) sont en rapport avec un hyperautomatisme sont bénins. Ils sont particulièrement fréquents en cas d’infarctus ST+ (45% dans l’étude de Terkelsen en cas d’angioplastie [10]). Ils sont le témoin d’une reperfusion coronaire mais sont souvent associés à des infarctus plus étendus.
Signes ECG principaux [6]
- Extrasystoles ventriculaires. Leur caractère malin est reconnu à leur nombre, leur caractère répétitif (bigéminisme, doublets, triplets), leur polymorphisme, leur couplage court ou variable au QRS précédent.
- Rythmes idioventriculaires accélérés. Rythme ventriculaire (50 à 120 bpm), régulier, souvent graduel en compétition avec le rythme de base.
- Tachycardie ventriculaire en salves (> 120/min) non soutenues (≥ 3 ESV), parfois soutenues (> 30 secondes), aspect plutôt irrégulier et polymorphe.
- Orage rythmique définit par la survenue d’au moins trois épisodes de TV ou FV survenant dans les 24 heures. Son traitement repose sur la correction de l’ischémie, des troubles métaboliques (K, Mg) et un traitement antiarythmique (bétabloquant, amiodarone) en complément du traitement antiarythmique spécialisé [7].
- Fibrillation ventriculaire. Elle est parfois inaugurale en phase pré-hospitalière [1]. Parfois annoncée par une autre forme d’arythmie ventriculaire, une alternance électrique des complexes QRS, du segment ST ou de l’onde T (Cf. Alternance électrique de l’onde T) .
Diagnostics différentiels
- Rythme idioventriculaire accéléré. Hyperautomatisme ventriculaire bénin avec un rythme ventriculaire à QRS larges à une cadence comprise entre 50 et 120/mn [10].
Le traitement est bien codifié [1][8][9]
Vidéos YouTube (P. Taboulet)
- Infarctus en territoire inférieur et troubles du rythme (2022)
- Cardioversion d’une fibrillation atriale aux urgences (ESC 2012)