Les maladies pulmonaires chroniques et séquelles de pathologies pulmonaires sont parfois génératrices d’obstruction bronchique, d’emphysème ou hypertension artérielle pulmonaire qui retentissent sur le cœur droit (Cf. Cœur pulmonaire chronique).
L’emphysème refoule le diaphragme vers le bas ce qui abaisse le cœur dans le thorax. Les dérivations précordiales en position habituelle (4e et 5e espaces intercostales) n’explorent plus orthogonalement le cœur (mais un peu « par-dessus »), ce qui modifie l’aspect des complexes QRS en précordiales (retard droit, rabotage de r). La dilatation du VD et la verticalisation du cœur contribuent à la déviation axiale droite et au déplacement de la zone de transition vers la droite (vers V5 voire V6). Une hypertrophie/dilatation atriale droite est fréquente et modifie l’axe et la forme de l’onde P (« P pulmonaire »). Enfin, une hypertension artérielle pulmonaire ou une hypertrophie/dilatation ventriculaire droite peuvent ajouter d’autres signes ECG [1].
Depuis Zuckermann en 1948 [2], on sait qu’une maladie pulmonaire (sévère) présente des anomalies ECG, souvent multiples et divers. Plus les anomalies sont nombreuses (score élevé), plus le diagnostic de maladie pulmonaire est probable [11].
1- Les anomalies de l’onde P
- Un axe de l’onde P dévié à droite dans le plan frontal > 70° a une forte valeur prédictive (plus spécifique et de mauvais pronostic si axe de P vertical) [6][7][8].
- Une hypertrophie/dilatation atriale droite : P amplitude > 2,5 mm (plus spécifique si pointue ou au contraire « gothique » > 3 mm) en au moins une dérivation DII, DIII, VF ou bien ≥ 1,5 mm en V1 ou V2 (plus spécifique si V1 et V2). Ce signe est assez rare, mais très évocateur.
- Exagération de la repolarisation atriale en dérivations inférieures (sous décalage de PQ bien visible surtout en DIII) [9].
2- Des anomalies du complexe QRS
- Le « QRS pattern » de type S1S2S3 [rabotage des ondes R et ondes S amples en V1V2V3(V4)]; de plus, la dérivation de transition est déplacée à gauche en V5 ou V6 (dérivation où l’onde R devient > l’onde S) en rapport avec une activation postérieure (vers l’arrière) du vecteur moyen de dépolarisation [2].
- Un microvoltage vrai (QRS ≤ 0,5 mm) en dérivations frontales et précordiales gauches (V6 surtout) [3]
- Une onde R d’amplitude faible en V6 < 5 mm avec souvent persistance de l’onde S en V5-V6(DI) et un R/S < 1 est évocateur et de mauvais pronostic [4]
- Des QRS plus brefs au cours de l’emphysème qu’au cours d’autres maladies pulmonaires.
- Des signes d’HV droite avec un ratio R/S > 1 en V1 et RV1 + SV6 > 10,5 mm ou un axe droit des QRS frontaux (plus spécifique si > 100°) ou indéterminé (orthogonal), plus rarement déviation axiale gauche (< -30°) ou un retard droit en V1 (RsR’) ou une inversion de l’onde T en V1V4 [5][10].
3- Des signes associés
- Un bloc de branche droit (Cf. HVD et BBD)
- Une hyperexcitabilité atriale droite
L’ECG peut être normal dans au moins un tiers des cas et certaines anomalies sont plus fréquentes que d’autres (QRS type S1S2S3, microvoltage, déviation axiale des QRS ou de P), selon qu’il y ait emphysème ou obstruction, HTAP ou non, HVD ou non [10].
Diagnostics différentiels. Toutes les causes de rabotage des ondes R en dérivations V1V4 :
- bloc fasciculaire antérieur gauche (ou axe des QRS hypergauche)
- hypertrophie ventriculaire gauche
- séquelle d’infarctus
- cardiomyopathie dilatée
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