Manœuvres vagales, MSC et Valsalva

Manœuvres qui permettent une stimulation du nerf vague (ou nerf pneumogastrique, Xe nerf crânien, effecteur du système nerveux parasympathique via l’acétylcholine) [1][2][3][4].

Elles ont essentiellement pour but de ralentir la conduction intracardiaque à l’étage supraventriculaire afin d’interrompre un circuit de réentrée et de stopper/élucider certaines tachycardies paroxystiques. Elles peuvent être enseignées aux patients dont les récidives sont fréquentes.

Techniques possibles :

• masser une carotide sous-mandibulaire puis l’autre si besoin (Cf. Massage sinocarotidien),
• demander au sujet de réaliser une manœuvre de Valsalva simple (expiration glotte fermée pendant 10-15 sec)
• presser les globes oculaires pour provoquer un réflexe oculo-cardiaque (sauf contre-indication ophtalmologique comme des verres de contact ou un glaucome). Cette méthode est peu efficace et elle est progressivement abandonnée.
• chez l’enfant, on peut appliquer de l’eau glacée sur le visage pendant dix secondes (gant de toilette ou sac) ou provoquer un réflexe nauséeux avec un abaisse-langue.

Indications :

A – L’efficacité des manœuvres vagales pour réduire une tachycardie supraventriculaire régulière est voisine de 15%. L’efficacité augmente si on utilise successivement plusieurs manœuvres successivement (et qu’elles sont bien faites…).

• On peut débuter par une manœuvre de Valsalva (qui nécessite une bonne participation du patient) [3] La méthode peut être amplifiée par une verticalisation des jambes vers le haut et une horizontalisation concomitante du buste… et plusieurs intervenants [4].

• En cas d’échec, on peut réaliser un massage sinocarotidien d’un côté puis de l’autre.
• En cas d’échec, on peut refaire parfois une manœuvre vagale au décours du traitement ralentisseur avec un inhibiteur calcique ou bêtabloquant IV, quand le cœur commence à ralentir (ex. 20% de bpm) [1].

Elles réduisent efficacement les rares accès de tachycardie atriale par réentrée et peuvent réduire exceptionnellement une tachycardie ventriculaire avec réentrée. Elles sont sans effet sur une tachycardie atriale focale sans réentrée, un flutter ou une fibrillation atriale, mais peuvent démasquer l’activité atriale et permettre le diagnostic précis d’une tachycardie supraventriculaire en réduisant temporairement la cadence ventriculaire.

B – Le massage sinocarotidien est recommandé sous certaines conditions pour mettre en évidence une dysfonction sinusale sévère (pause > 3 secondes ou chute tensionnelle), une préexcitation ventriculaire et élucider ainsi le mécanisme de certaines syncopes inexpliquées (cf. Syncope vagale réflexe) [5].