Aspect ECG dans certaines dérivations à l’inverse de celui observé dans les dérivations cardiaques opposées en raison de la neutralité électrique du cœur. Le miroir (“reciprocal changes“) ne correspond pas à la région du cœur où il y a une anomalie électrique, mais il désigne la région opposée où cette anomalie est visible. Par convention, le miroir désigne le segment ST- en miroir d’un segment ST+.
L’existence d’un ST- en miroir d’un ST+ renforce la certitude* du diagnostic d’infarctus ST+ [1] et aggravent le pronostic [2][3].
Correspondances au cours d’un infarctus ST+ (cf. Territoire coronaire).
- Infarctus inférieur (DIII-VF) : miroir ST- quasi constant en latéral haut VL, car VL = 1/2 (DI – DIII) ; plus rarement en DI, orthogonal à VF.
- Infarctus latéral haut (VL-DI) : miroir ST- quasi constant en inférieur droit DIII, car DIII = DII -DI ;plus rarement en VF, orthogonal à DI.
- Infarctus basal (V7-V9) : miroir ST- constant en antérieur (V1)V2-V3. C’est parfois la seule manifestation sur un ECG 12 dérivations. Elle doit être connue, car cette forme d’infarctus nécessite une reperfusion urgente dans un contexte évocateur. Attention car un ST+ peut figurer en V1 en cas d’infarctus du VD [11].
- Infarctus antérieur (septo-apical V1-V4 ou latéral DI-VL) : miroir ST- possible en inférieur (DIII-VF). Ce miroir est inconstant car les plans frontal et horizontal sont orthogonaux. Seul l’infarctus antéro-supérieur a un miroir inférieur. Ce miroir manque en cas d’infarctus apical (occlusion de l’IVA moyenne) [8]
- Infarctus du ventricule droit (V4R-V3R et V1) : miroir ST- inconstant en latéral bas (V5-V6).
L’exemple ci-dessous révèle l’importance du miroir en VL pour l’identification d’une occlusion coronaire aiguë peu visible en DIII. L’intelligence artificielle (PMcardio, Queen of the Heart®) additionne les probabilités d’infarctus par occlusion coronaire dans les dérivations qu’elle estime utiles (par comparaison avec un réseau de neurones connectés) et atteint un niveau élevé de probabilité avec une confidence élevée.
En règle générale, en situation clinique compatible, tout sus-décalage de ST en territoire inférieur (DIII-VF) ou latéral (VL-DI), même minime (< 0,5 mm), peut traduire un infarctus par occlusion coronaire aiguë de mauvais pronostic [7]. S’il existe des signes associés (ST-T anormal en miroir, microvoltage des QRS, apparition d’onde q, anomalie du rythme ou de la conduction…), l’occlusion est quasi certaine [9].
Astuces et pièges
1- Le ST- en miroir est parfois plus marqué que le ST+ primitif.
- Ainsi, certains infarctus inférieurs ST+ subtils en DIII (ST+ < 1 mm) peuvent se révéler par un ST- en miroir plus marqué en VL, car les dérivations -VL (150°) et DIII (120°) explorent parfois mieux le territoire de la coronaire droite (120 à 150°) –> infarctus inférieurs ST+
- De même, certains infarctus latéraux ST+ subtils en VL (ST+ < 1 mm), peuvent avoir un miroir plus marqué en DIII, car les dérivations -DIII (-60°) et VL (-30°) explorent parfois mieux le territoire de l’artère circonflexe (-30 à -60°) [6]. –> infarctus latéral ST+
2 – Le ST- peuvent manquer sur un ECG 12 dérivations, en particulier dans le territoire coronaire antérieur apical (dont le territoire opposé est partiellement face postérieure droite du thorax). Mais si on enregistrait de manière exhaustive tout le thorax, comme tout segment ST+ s’accompagne d’un miroir ST- [4], on pourrait mettre en évidence le miroir ST- de tout ST+ [5].
*Les miroirs en territoire inférieur sont exceptionnels en cas d’anévrisme, péricardite ou takotsubo. Ils sont possibles en revanche en cas de myocardite (voir aussi un exceptionnel miroir d’embolie pulmonaire [10]…)
Rappel. Les trois dérivations DI, DII et DIII sont liées par l’équation d’Einthoven DIII= DII-DI, et les autres dérivations VR, VL et VF sont construites à partir de DI-DII-DIII : VL = ½ (DI-DIII), VF = ½ (DII+DIII), VR = -½ (DII+DI). Le miroir est donc mathématique entre les dérivations frontales.
Voir : Territoire électrique
Lire à ce sujet le blog de S. Smith
- Inferior ST elevation with reciprocal change: which of these 4 patients has Occlusion MI?
- A-middle-aged-man-with-st-depression
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