Aspect ECG dans certaines dérivations à l’inverse de celui observé dans les dérivations cardiaques opposées en raison de la neutralité électrique du cœur. Le miroir (“reciprocal changes“) ne correspond pas à la région du cœur où il y a une anomalie électrique, mais il désigne la région opposée où cette anomalie est visible (cf. Territoire coronaire).
Par convention, un “miroir” désigne le territoire où l’on observe le segment ST- en miroir du territoire avec un segment ST+.
L’existence d’un ST- en miroir d’un ST+ renforce la certitude du diagnostic d’infarctus ST+ [1] et aggravent le pronostic [2][3]. Mais il est inconstant.
Correspondances fréquentes au cours d’un infarctus ST+
- Infarctus inférieur (DIII-VF) : miroir ST- quasi constant en latéral haut VL [car VL = 1/2 (DI – DIII)] ; plus rarement ou moins marqué en DI, dérivation orthogonale à VF.
- Infarctus latéral haut (VL-DI) : miroir ST- quasi constant en inférieur droit DIII, car DIII = DII-DI ; plus rarement ou moins marqué en VF, dérivation orthogonale à DI.
- Infarctus basal (V7-V9) : miroir ST- constant en antérieur (V1)V2-V3. C’est parfois la seule manifestation sur un ECG 12 dérivations. Elle doit être connue, car cette forme d’infarctus nécessite une reperfusion urgente dans un contexte évocateur. Attention, car un ST+ peut figurer en V1 en cas d’infarctus du VD [11].
- Infarctus antérieur (septo-apical V1-V4 ou latéral DI-VL) : miroir ST- possible en inférieur (DIII-VF). Ce miroir est très inconstant car les plans frontal et horizontal sont orthogonaux. Seul l’infarctus antéro-supérieur a un miroir inférieur. Ce miroir manque en cas d’infarctus apical (occlusion de l’IVA moyenne) [8].
- Infarctus du ventricule droit (V4R-V3R et V1) : miroir ST- inconstant en latéral bas (V5-V6).
L’exemple ci-dessous révèle l’importance du miroir en VL (masqué, mais bien vu par l’IA) pour l’identification d’une occlusion coronaire aiguë ST+ subtile, peu visible en DIII. L’intelligence artificielle (PMcardio, Queen of the Heart®) additionne les probabilités d’infarctus par occlusion coronaire dans les dérivations qu’elle estime utiles (par comparaison à d’autres ECG à l’aide d’un réseau de neurones connectés) et atteint un niveau élevé de probabilité avec une confidence élevée.
En règle générale, en situation clinique compatible, tout sus-décalage de ST en territoire inférieur (DIII-VF) ou latéral (VL-DI), même minime (< 0,5 mm), peut traduire un infarctus par occlusion coronaire aiguë de mauvais pronostic [7]. S’il existe des signes associés (ST-T anormal en miroir, microvoltage des QRS, apparition d’onde q, anomalie du rythme ou de la conduction…), l’occlusion est quasi certaine [9].
Astuces et pièges
1- Le ST- en miroir est parfois plus marqué que le ST+ primitif.
- Ainsi, certains infarctus inférieurs ST+ subtils en DIII (ST+ < 1 mm) peuvent se révéler par un ST- en miroir plus marqué en VL, car les dérivations -VL (150°) et DIII (120°) explorent parfois mieux le territoire de la coronaire droite (120 à 150°) –> infarctus inférieurs ST+
- De même, certains infarctus latéraux ST+ subtils en VL (ST+ < 1 mm), peuvent avoir un miroir plus marqué en DIII, car les dérivations -DIII (-60°) et VL (-30°) explorent parfois mieux le territoire de l’artère circonflexe (-30 à -60°) [6]. –> infarctus latéral ST+
2 – Le miroir ST- peut manquer sur un ECG 12 dérivations
Le miroir d’un infarctus ST+ antérieur manque dans au moins 40% des cas, soit parce que la nécrose est plutôt apicale (et dans ce cas, le territoire opposé est n’est pas le territoire inférieur, mais la face postérieure droite du thorax) soit parce que l’IVA est “enveloppante”, contourne l’apex et vascularise la paroi inférieure (dans ce cas ST+ et ST- s’annulent). Mais si on enregistrait de manière exhaustive tout le thorax, on pourrait mettre en évidence le miroir de tout ST+ quelque part [5], car tout segment ST+ s’accompagne d’un miroir ST-, en raison de l’électroneutralité du cœur [4].
Le corollaire est que l’absence de miroir en territoire inférieur d’un infarctus ST+ en territoire antérieur ne doit pas annuler l’hypothèse d’une occlusion coronaire aiguë (il semble que certains cardiologues aux USA aient autant de peine avec cette notion que certains cardiologues français).
Quiz. Cet infarctus ST+ a-t-il un miroir ?
Réponse : non (mais on s’en fout, l’ECG reste compatible avec un ST+)
3 – Certaines pathologies ST+ n’ont pas de miroir
En cas d’anévrisme, péricardite ou takotsubo ST+, un miroir ST- en territoire inférieur est exceptionnel. En cas de myocardite ST+ ou d’embolie pulmonaire ST+, un miroir ST- en territoire inférieur est possible [10]…)
Rappel. Les trois dérivations DI, DII et DIII sont liées par l’équation d’Einthoven DIII= DII-DI, et les autres dérivations VR, VL et VF sont construites à partir de DI-DII-DIII : VL = ½ (DI-DIII), VF = ½ (DII+DIII), VR = -½ (DII+DI). Le miroir est donc mathématique entre les six dérivations frontales.
Voir : Territoire électrique
Lire à ce sujet le blog de S. Smith
- Inferior ST elevation with reciprocal change: which of these 4 patients has Occlusion MI?
- A-middle-aged-man-with-st-depression
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