Inflammation plus ou moins diffuse du myocarde et du sac péricardique (myopéricardite). Cette inflammation peut altérer sévèrement les propriétés contractiles et électriques du myocarde et générer des troubles de conduction AV et/ou du rythme. Les étiologies sont nombreuses : virale, bactérienne, fungique, à cellules géantes, à polynucléaires éosinophiles, la sarcoïdose, une allergie médicamenteuse ou une réaction à l’immunothérapie anticancéreuse… (voir Péricardite bilan)
Le tableau clinique, électrique et biologique d’une myocardite aiguë est proche de celui d’une péricardite aiguë [1], mais peut égarer vers un syndrome coronarien aigu type infarctus ST+. Il peut exister rapidement une dysfonction ventriculaire aiguë avec retentissement hémodynamique ou une arythmie ventriculaire qui peuvent menacer rapidement le pronostic vital. L’ECG est peu discriminant et la troponine non plus, car elle peut être très élevée dans les deux cas. Le diagnostic positif de myocardite repose sur l’imagerie (échographie, scintigraphie, IRM), souvent après réalisation d’une coronarographie qui élimine en urgence une occlusion coronaire aiguë.
L’ECG d’une myocardite présente assez régulièrement [1] :
- une tachycardie sinusale
- une composante péricardique avec des anomalies de repolarisation atriale (sous-décalage de PQ) ou de la repolarisation ventriculaire (sus-décalage de ST, ondes T amples) et un microvoltage comme au cours d’une péricardite aiguë.
- une composante musculaire avec des complexes QRS fragmentés ou rabotés ou des ondes Q
- des anomalies de conduction (bloc AV, bloc intraventriculaire) ou des anomalies de rythme (ESV ou TV)
Attention l’ECG peut être normal/subnormal au début (en dehors de la tachycardie) et la composante musculaire peut manquer –> voir péricardite atypique !
Le diagnostic différentiel est l’infarctus ST+
Dans les formes focales de myocardite (fréquentes), on peut observer un sus-décalage du segment ST ( « courant de lésion sous-épicardique ») systématisé dans un territoire coronarien, avec parfois des ondes Q et un miroir [2]. Il est alors très difficile d’éliminer avec certitude une occlusion coronaire aiguë.
En faveur d’une myocardite, on cherchera des signes de péricardite : une tachycardie, un sous-décalage de PQ en inférolatéral (ex DII et V4-V5), des QRS non ou peu modifiés par l’ischémie, mais peu amples (« bas voltage ») en raison de l’œdème interstitiel [5], un sus-décalage de ST plutôt non convexe et maximum en DII-V5 ou V4 > V3 > V2, sans miroir ou un miroir inapproprié [4], une lenteur d’évolution du ST et le ratio ST/T en V6 > 25% de l’amplitude de R [3].
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Blog de SW Smith
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