Onde T ample

Il n’y a pas de définition consensuelle [1].

Pour certains algorithmes, une onde T est ample si > 12 mm dans au moins une dérivation (Minnesota code)  [2]. Pour certains auteurs, une onde T > 75% de l’amplitude du QRS est ample [3]. Pour S. Smith, c’est la proportionnalité de l’onde T (et en particulier sa surface) aux QRS qui définit son caractère ample [4]. Ainsi, une onde T de quelques millimètres peut être ample lorsque le complexe QRS est microvolté et fait environ le même nombre de millimètres.

Etiologies

Pour rechercher l’étiologie d’une onde T ample, il faut au préalable analyser le rythme, la conduction, les QRS, le segment ST et l’intervalle QT car l’interprétation d’une onde T n’a pas de sens sans une lecture complète du tracé (et des données cliniques).

Variante normale de repolarisation

Dans la repolarisation masculine, les QRS sont normaux ou hyperamples (hypervoltés), le sus-décalage de ST prédomine dans les dérivations précordiales droites V2(V3). Il peut atteindre 4 mm avec un angle marqué (> 20°) entre le segment ST et le départ d’une onde T ample (cf. Repolarisation masculine).

Occlusion coronaire non ST+

A la phase initiale d’une occlusion coronaire aiguë, les ondes T gagnent en amplitude, acquièrent une base élargie et perdent leur proportionnalité aux QRS et leur asymétrie dans plusieurs dérivations d’un territoire coronaire. Elles peuvent devenir hyperamples ou géantes (les anglo-saxons parlent d'”hyperacute T waves“) [1][1bis]. Le ratio de la surface sous la courbe de T/amplitude du QRS ou mieux de l’onde R semble un excellent indice séparant une ischémie d’une variante de la normale [3].

D’autres anomalies compatibles avec une occlusion coronaire affectent l’ECG et notamment des complexes QRS modifiés par l’ischémie, un ST+ parfois minime, des anomalies de ST/T en miroir, un intervalle QT allongé, une onde U ischémique et ders anomalies du rythme (ESV, RIVA) ou de la conduction. L’onde T est dynamique d’une tracé à l’autre et le tracé peut évoluer rapidement vers un infarctus ST+ (Cf. Equivalent ST+) ou régresser spontanément ou sous l’effet de la trinitrine.

L’indice de Smith est également très utile (Cf. Indice de Smith). –> Onde T ample ischémique. x ECG

• Voir ECG. Ondes T amples ischémiques
• 10 exemples difficiles (Blog de S Smith)

 

Péricardite aiguë

Les QRS sont en général respectés. L’onde T ample succède à un ST+ plutôt concave et diffus avec parfois un précieux sous-décalage de PQ mais qui peut manquer (comme dans l’exemple ci-dessous).

Hyperkaliémie

Les ondes T sont amples, à base étroite et au sommet pointu dans plusieurs dérivations précordiales (ex. une onde T > 12 mm dans toutes les trois dérivations V3 à V5) ou de façon diffuse; elles sont parfois géantes en “tente” ou en “stalagmite” avec un intervalle Q-T plutôt raccourci et – au stade ultérieur – des QRS larges et bizarres avec un JT raccourci.

Hypertrophie VG et BBG

Les indices d’HVG sont positifs. L’onde T ample succède à un ST+ dans les précordiales droites, en miroir du sous-décalage de ST et des ondes T inversées et en précordiales gauches.

 

Blog de SW Smith

• A Case of Clinical Unstable Angina in the ED
• An elderly man with severe chest pressure……
• Anatomy of a Missed LAD Occlusion (classified as a NonSTEMI)
• Lateral Hyperacute T-waves in V5 and V6
• Low HEART score. Acute LAD occlusion. Detected only by analysis of subtle ECG. (avec ETT diagnostic)
• Chest pain in an Elderly Woman
• What happens if you don’t recognize Hyperacute T-waves?
• 30-something woman with a HEART score of zero, EDACS of 2, computer “Normal” ECG, and initial troponin < Limit of Detection (dec 2022)
• Male in early 40’s with 1.5 hours of chest pain (2023, severe intermittent chest pain, troponine negative then large STEMI including inferior; mid IVA)

[1] Rautaharju PM, Surawicz B, Gettes LS et al. AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram. Part IV: The ST Segment, T and U Waves, and the QT Interval. Circulation 2009; 119(10):e241-50. (téléchargeable)

T-wave amplitudes for V 2 from 1.0 to 1.4 mV have been listed as upper normal thresholds in men (up to 1.6 mV in the 18- to 29-year age group) and from 0.7 up to 1.0 mV in women.

Surawicz B et Knilans TK. Chou’s electrocardiography in clinical practice. Ed. Elsevier, 6th édition 2008. ISBN : 978-1-4160-3774-3.

[2] Collins MS et al. Hyperacute T-wave criteria using computer ECG analysis. Ann Emerg Med. 1990;19(2):114-20.

Quatre critères réunis permettent d’affirmer avec une excellente spécificité le caractère ischémique de ces ondes T et d’écarter l’hypothèse d’une variante normale de repolarisation [2]. Il s’agit de : (1) ascension du point J/amplitude de T > 25% ; (2) amplitude de T/amplitude de QRS > 75% (3) élévation du point J > 3 mm et (4) age supérieur 45 ans.

A combination of J-point position/T-wave amplitude of more than 25%, T-wave amplitude/QRS amplitude of more than 75%, J-point position of more than 0.30 mV, and age of more than 45 years predicted HATWs from a control group with a specificity of 98.0% and a sensitivity of 61.9% and with positive and negative predictive values of 92.9% and 86.2%, respectively. We conclude that HATWs have characterizable discriminating ECG morphology as determined by computer ECG analysis compared with a control group.

Collins et al12 have found that a ratio of T-wave amplitude to QRS amplitude of more than 75% was a strong predictor of myocardial infarction (though not distinguishing occlusion myocardial infarction from Non-occlusion myocardial infarction), establishing that proportions are more important than absolute amplitudes.

[3] Prineas RJ, Crow RS, Blackburn H. The Minnesota Code Manual of Electrocardiographic Findings. Littleton, Mass: John Wright-PSG Inc; 1982. (http://heart.bmj.com/cgi/content/full/84/6/582. (téléchargeable)

9-5 T-wave amplitude > 12 mm in any of leads I, II, III, aVL, aVF, V1, V2, V3, V4, V5, V6. (Do not code in the presence of 6-4-1, 6-8, 7-1-1, 7-2-1, 7-4, or 7-8.)

[4] Smith SW, Meyers HP. Hyperacute T-waves Can Be a Useful Sign of Occlusion Myocardial Infarction if Appropriately Defined. Ann Emerg Med. 2023 Mar 3:S0196-0644(23)00025-2. Pas d’abstract.

Hyperacute T waves. best defined by increased AUC of the T-wave in proportion to the QRS amplitude