Onde T ample ischémique. x ECG

En cas d’occlusion coronaire aiguë, les modifications ECG débutent en général par l’onde T avant d’affecter rapidement le reste du tracé. Le changement est dynamique “d’une heure à l’autre”, parfois en 15 minutes (cf. ECG en situation ischémique).

• L’onde T “ischémique” aiguë est ample (hyperacute T-wave), avec à la fois une ascension rapide et une base élargie. Elle perd ainsi sa proportionnalité aux QRS/ondes R et son asymétrie dans plusieurs dérivations concordantes [1]. Sa surface est exagérée par rapport aux QRS, souvent peu voltés en raison de l’ischémie. Elle peut être subtile, dépassant à peine l’onde R dans plusieurs dérivations contiguës (ex D3-VF ou V1-V3). Elle s’accompagne parfois d’une discrète ascension du segment ST ou de l’onde S (cf. Distorsion terminale de l’onde S). Elle peut devenir géante [3].
• D’autres anomalies peuvent apparaître (ST+ minime, QRS modifiés par l’ischémie, allongement de l’intervalle QT, alternance de l’onde T, onde U ischémique, anomalies du rythme ou de la conduction) et des anomalies de repolarisation en miroir sont habituelles dans les dérivations opposées (cf. Ondes T inversées).

Pièges et astuces

Les ondes T amples sont parfois difficiles à reconnaitre si les QRS sont peu voltés ou l’occlusion coronaire incomplète (et si on est pas assez attentif). Elles sont parfois le signe le plus patent d’une occlusion coronaire aiguë à son début ou en régression.

 

Le tracé peut évoluer rapidement d’ondes T amples à vers un infarctus ST+ ou une fibrillation ventriculaire

Le tracé peut aussi régresser spontanément ou sous l’effet de la trinitrine.

Un bloc de branche droit n’empêche pas la reconnaissance des ondes T amples ischémiques.

Voir aussi Ischémie sous-endocardique

 

Diagnostics différentiels

voir Ondes T amples

L’indice de Smith est très utile en territoire antérieur pour distinguer une occlusion coronaire aiguë d’une variante normale de repolarisation ventriculaire (cf. Indice de Smith).

Cas cliniques et ECG de Steve Smith : voir Onde T ample et Ischémie sous-endocardique.