Que faire en cas de découverte fortuite d’une préexcitation ventriculaire chez un homme de 35 ans asymptomatique qui vit normalement sans métier à risque, ni super sportif… (cf. Quiz thérapeutique)
Il n’a pas de syndrome de WPW (puisqu’il n’a pas de symptômes) juste une anomalie qui y prédispose.
S’il n’a rien fait aucune arythmie à 35 ans…. [1]
- il ne fera rien du tout pendant toute sa vie (> 80% des préexcitations)… et sa préexcitation peut disparaitre
- avec un peu moins de chance (< 20% des préexcitations), il fera des tachycardies qui signent le syndrome de WPW et en particulier des crises paroxystiques de tachycardie réciproque (75%)
- avec encore moins de chance, il fera des accès de fibrillation atriale conduite avec préexcitation (25%) mais çà se passera pas trop mal si la cadence ventriculaire n’est pas trop rapide parce que la période réfractaire du faisceau accessoire est suffisamment longue (3/4 des cas).
- et pas de bol du tout, il fera exceptionnellement de la FA maligne et conduction très rapide aux ventricules (cf. super Wolff)… compliquée dans 2,4/1000 patients d’arrêt cardiaque/fibrillation ventriculaire par an sans évolution mortelle [5] ou dans 1/1250 patients de décès par an, plus fréquent chez l’enfant que l’adulte [3] ou dans une population générale d’une mort subite dans 3,6 cas par an pour dix millions d’habitants [2]
Une préexcitation de découverte fortuite çà reste quand même moins mortelle que la grippe ou le TABAC.
En raison de cet évènement exceptionnel mais dramatique, les auteurs (ESC 2019) proposent une évaluation électrophysiologique de la période réfractaire de la voie accessoire (classe IIa) [2]… ou plus simplement un peu de vélo ou une injection de stimulant atrial pour obtenir une vitesse rapide du cœur et observer quand disparait la préexcitation (calcul de la période réfractaire) (classe IIb). Si elle disparait tôt, elle ne sera pas dangereuse en cas de FA si l’intervalle R-R est long > 250 ms. Dans le cas contraire il faut proposer une ablation… L’intérêt de cette stratégie semble pertinente chez l’enfant et le jeune adulte, mais discutable, appliquée à tout le monde sans sélection…. Beaucoup de gens seraient évalués pour rien (80%)… et une ablation préventive n’est pas toujours anodine (effets secondaires voir [5] . L’évaluation de la période réfractaire pour tous… çà se discute disent d’autres experts…[4] [6] [7]
Chez ce patient plus âgé que la population à risque de mort subite et fumeur, il faut déjà envisager l’arrêt du tabac… et discuter ensuite de l’interêt d’une évaluation par un rythmologue ?
Discussion et références sur le site
[1] Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, et al; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. The Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2019 (téléchargeable) Most patients with an asymptomatic WPW pattern will go through life without any clinical events related to their ventricular pre-excitation. Approximately one in five patients will develop an arrhythmia related to their AP during follow-up. The most common arrhythmia in patients with WPW syndrome is AVRT (80%), followed by a 20-30% incidence of AF. secondary to pre-excited AF that conducts rapidly to the ventricle over the AP, resulting in ventricular fibrillation, is the most feared manifestation of WPW syndrome. The risk of cardiac arrest/ventricular fibrillation has been estimated at 2.4 per 1000 person/years (95% confidence interval 1.33.9) but no deaths were reported in a registry of 2169 patients over an 8 year follow-up period (Pappone C; 2014)[5] .
[2] Obeyesekere MN, Klein GJ. Preventing Sudden Death in Asymptomatic Wolf-Parkinson-White Patients. JACC Clin Electrophysiol. 2018; 4(4):445-447. « Dans une population pédiatrique suivie en moyenne pendant 16 ans, on a dénombré 96 évènements rythmoloqiques conduisant à 14 morts ou séquelles cérébrales dans 25 centres couvrant parfois des villes de millions d’habitants » et « Pre-excitation has been estimated to cause sudden death in an astonishingly low 3.6 per 10 million person-years in the general population »
[3] Obeyesekere MN, Leong-Sit P, Massel D, et al. Risk of arrhythmia and sudden death in patients with asymptomatic preexcitation: a meta-analysis. Circulation. 2012; 125(19):2308-15. (téléchargeable) The risk of SCD is estimated at 1.25 per 1000 person-years (95% confidence interval [CI], 0.57-2.19). A total of 156 supraventricular tachycardias were reported involving 9884 person-years from 18 studies. The risk of supraventricular tachycardia was 16 (95% CI, 10-24) events per 1000 person-years of follow-up. Children had numerically higher SCD (1.93 [95% CI, 0.57-4.1] versus 0.86 [95% CI, 0.28-1.75]; P=0.07) and supraventricular tachycardia (20 [95% CI, 12-31] versus 14 [95% CI, 6-25]; P=0.38) event rates compared with adults.
[4]Obeyesekere MN, Leong-Sit P, Massel D, et al. Risk of arrhythmia and sudden death in patients with asymptomatic preexcitation: a meta-analysis. Circulation. 2012; 125(19):2308-15. The low incidence of SCD and low risk of supraventricular tachycardia argue against routine invasive management in most asymptomatic patients with the Wolff-Parkinson-White ECG pattern.
[5] Pappone C, Vicedomini G, Manguso F, et al. Wolff-Parkinson-White syndrome in the era of catheter ablation: insights from a registry study of 2169 patients. Circulation 2014; 130:811819. (Téléchargeable). Among 2169 enrolled patients, 1001 (550 asymptomatic and 451 symptomatic) did not have RFA (no-RFA group) and 1168 (206 asymptomatic and 962 symptomatic) did (RFA group). Primary end points were the percentage of patients who experienced ventricular fibrillation (VF) and predictors. During a median follow-up of 96 months, nonfatal cardiac arrest/VF occurred in 15 no-RFA patients, of whom 13 were originally asymptomatic (2.4%; median age, 11 years), and in none of the RFA group. The risk of cardiac arrest/VF was estimated at 2.4 per 1000 person-years (95% confidence interval, 1.3–3.9). Independent risk factors of VF were the induction of atrioventricular reentrant tachycardia degenerating into atrial fibrillation (P<0.001) and short effective refractory period of the accessory pathway (P<0.001), whereas time-dependent receiver-operating characteristic curves identified an optimal cutoff point at 240 milliseconds. These data, while confirming that the vast majority of the Wolff-Parkinson-White population have an excellent prognosis, indicate for the first time that the risk of VF/cardiac arrest essentially depends on intrinsic electrophysiological properties of accessory pathways.
[6] Mohan S, Balaji S. Management of Asymptomatic Ventricular Preexcitation. Indian Pacing Electrophysiol J. 2019 Oct 24 https://doi.org/10.1016/j.ipej.2019.10.001 (téléchargeable).
[7] Brembilla-Perrot B, Girerd N, Sellal JM. Unresolved questions associated with the management of ventricular preexcitation syndrome. Pacing Clin Electrophysiol.2018; 41(7):839-844.