Définitions
Le terme syndrome coronaire/coronarien aigu (acute coronary syndrome) est un terme générique large “qui inclut les patients qui présentent des symptômes ou des signes cliniques récents évocateurs d’une pathologie coronaire, avec ou sans changement de leur ECG 12 dérivations, avec ou sans élévation aiguë de leur concentration de troponine cardiaque” [1].
Le terme infarctus du myocarde (myocardial infarction) « est utilisé en cas d’élévation et/ou baisse de la troponine cardiaque et au moins un critère de lésion m
yocardique aiguë : symptômes d’ischémie myocardique ; nouveaux changements ECG ischémiques ; développement d’ondes Q pathologiques ; imagerie montrant une perte récente de myocarde viable ou une anomalie récente de la cinétique régionale compatible avec une étiologie ischémique ; une obstruction coronaire objectivée par angiographie ou autopsie ». Si la majorité des infarctus sont dus à l’obstruction d’une artère coronaire épicardique à la suite d’une rupture de plaque d’athérome, d’un thrombus (infarctus de type-1 : 60-80%) %) ou d’une dissection coronaire spontanée, d’autres mécanismes ischémiques existent sans obstruction coronaire > 50% à l’angiographie et parmi eux le spasme coronaire épicardique (angor de Prinzmetal), une embolie ou thrombose coronaire, une dysfonction microvasculaire et autres cas avec athérosclérose non obstructive ou thrombolyse spontanée (MINOCA pour myocardial infarction non obstructive coronary artery) [2] (synthèse en français 2022 [3]) et cas cliniques S. Smith [4].
Lésion myocardique : on utilise ce terme (myocardial injury) en cas d’élévation de la troponine en l’absence de symptômes d’ischémie myocardique ou de pathologie coronaire. Une élévation isolée de la troponine d’origine non coronaire peut être due à une atteinte directe du myocarde (ex. myocardite, takotsubo) ou indirecte (tachycardie, insuffisance cardiaque, maladie rénale, hypotension/choc, hypoxémie ou anémie…) [2].
Ischémie myocardique : on utilise ce terme en présence d’une clinique compatible avec un angor ou un SCA sans élévation de la troponine. Les patients peuvent avoir un angor instable ou un diagnostic alternatif (ESC 2023) [1]. L’angor instable est défini par une douleur thoracique (ou équivalent) secondaire à une ischémie myocardique au repos ou lors d’un effort minimal en l’absence de lésion/nécrose aiguë des cardiomyocytes. L’ECG de repos peut être normal ou modifié..
Voir aussi. P. Taboulet. 100 ECG autour de l’infarctus. S-éditions 2020
[1] Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826. (téléchargeable)
Acute coronary syndromes (ACS) encompass a spectrum of conditions that include patients presenting with recent changes in clinical symptoms or signs, with or without changes on 12-lead electrocardiogram (ECG) and with or without acute elevations in cardiac troponin (cTn) concentrations (Figure 2). Patients presenting with suspected ACS may eventually receive a diagnosis of acute myocardial infarction (AMI) or unstable angina (UA). The diagnosis of myocardial infarction (MI) is associated with cTn release and is made based on the fourth universal definition of MI.1 UA is defined as myocardial ischaemia at rest or on minimal exertion in the absence of acute cardiomyocyte injury/necrosis. It is characterized by specific clinical findings of prolonged (> 20 min) angina at rest; new onset of severe angina; angina that is increasing in frequency, longer in duration, or lower in threshold; or angina that occurs after a recent episode of MI.
Myocardial injury is another distinct entity, used to describe troponin release due to mechanisms other than myocardial ischaemia and not meeting the criteria for MI. Myocardial injury can be acute or chronic depending on whether there is evidence of dynamic change in the elevated troponins on serial testing. Some causes of myocardial injury include myocarditis, sepsis, takotsubo cardiomyopathy, heart valve disease, cardiac arrhythmias, and heart failure.
[2] Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al; Executive Group on behalf of the Joint European Society of Cardiology (ESC)/American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA)/World Heart Federation (WHF) Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Circulation. 2018 Nov 13;138(20):e618-e651. (téléchargeable)
Criteria for myocardial injury : The term myocardial injury should be used when there is evidence of elevated cardiac troponin values (cTn) with at least one value above the 99th percentile upper reference limit (URL). The myocardial injury is considered acute if there is a rise and/or fall of cTn values.
Criteria for acute myocardial infarction (types 1, 2 and 3 MI) : The term acute myocardial infarction should be used when there is acute myocardial injury with clinical evidence of acute myocardial ischaemia and with detection of a rise and/or fall of cTn values with at least one value above the 99th percentile URL and at least one of the following:
- • Symptoms of myocardial ischaemia;
- • New ischaemic ECG changes;
- • Development of pathological Q waves;
- • Imaging evidence of new loss of viable myocardium or new regional wall motion abnormality in a pattern consistent with an ischaemic aetiology;
- • Identification of a coronary thrombus by angiography or autopsy (not for types 2 or 3 MIs).
Post-mortem demonstration of acute athero-thrombosis in the artery supplying the infarcted myocardium meets criteria for type 1 MI. Evidence of an imbalance between myocardial oxygen supply and demand unrelated to acute athero-thrombosis meets criteria for type 2 MI. Cardiac death in patients with symptoms suggestive of myocardial ischaemia and presumed new ischaemic ECG changes before cTn values become available or abnormal meets criteria for type 3 MI.
Myocardial ischaemia : The myocardial oxygen supply/demand imbalance attributable to acute myocardial ischaemia may be multifactorial, related either to: reduced myocardial perfusion due to fixed coronary atherosclerosis without plaque rupture, coronary artery spasm, coronary microvascular dysfunction (which includes endothelial dysfunction, smooth muscle cell dysfunction, and the dysregulation of sympathetic innervation), coronary embolism, coronary artery dissection with or without intramural haematoma, or other mechanisms that reduce oxygen supply such as severe bradyarrhythmia, respiratory failure with severe hypoxaemia, severe anaemia, and hypotension/shock; or to increased myocardial oxygen demand due to sustained tachyarrhythmia or severe hypertension with or without left ventricular hypertrophy.
[3] Ferrante A, Kerneis M. Les pièges diagnostiques (MINOCA). Réalités Cardiologiques. n° 370-Mars 2022 (téléchargeable)
[4] Blog de S Smith
Concerning EKG with a Non-obstructive angiogram. What happened?
“The dye don’t lie” …except when it does. Angiogram Negative, or is it? avec explications sur les angiogrammes