SCA 3d. non ST+ à risque (ESC)

par

Recommandations ESC 2020 [1] 

La prise en charge d’un SCA non ST+ est régulièrement mise à jour par l’European Society of Cardiologie (ESC)

Trois situations différentes en situation clinique compatible avec une ischémie myocardique aiguë (SCA) [1]

1- Les patients à risque très élevé présentent

  • des signes de gravité avec « des symptômes thoraciques douloureux persistants ou récurrents malgré un traitement médical, une instabilité  hémodynamique, un choc cardiogénique, une complication mécanique d’une insuffisance mitrale (rupture de cordage ou pilier), insuffisance cardiaque aiguë en rapport clair avec le SCA, des troubles du rythme menaçant le pronostic vital. Ils relèvent d’une stratégie invasive première de prise en charge incluant une angioplastie immédiate urgente < 2 heures [1]
  • ou des anomalies ECG compatibles avec une occlusion coronaire. Ils relèvent d’une stratégie invasive première de prise en charge similaire incluant une angioplastie immédiate urgente < 2 heures en raison de la sévérité habituelle du tableau clinique ou du pronostic (la thrombolyse n’est pas indiquée) [1]. Il s’agit surtout d’un sous-décalage du segment ST > 1 mm dans six dérivations avec ST+ en VR ou V1 (dérivations supéro-droites) (Cf. «.  SCA équivalent ST+ »). Voir aussi infarctus et bloc de branche gauche.

Les patients à risque élevé présentent :

  1. un diagnostic établi de SCA
  2. avec “changement dynamique nouveau ou présumé nouveau du segment ST ou de l’onde T (symptomatique ou silencieux), incluant une élévation intermittente du segment ST » ou un GRACE risk score >140 ou un arrêt cardiaque ressuscité sans ST+ ni choc cardiogénique relèvent d’une prise en charge invasive précoce < 24 h (coronary angiography performed within 24 h of hospital admission)

3- Les autres patients présentent un faible risque et relèvent d’une stratégie non invasive ou invasive

NB . L’évaluation du pronostic après diagnostic du NSTEMI s’appuie sur les caractéristiques du sous-décalage du segment ST apparaissant sur l’ECG. Plusieurs scores pronostiques sont également recommandés. Bien que le score GRACE soit utile pour identifier les patients à haut risque nécessitant un traitement invasif dans les 24 heures (score GRACE>140), il se retrouve rétrogradé dans ces nouvelles recommandations (classe IIa).  Le score GRACE est également considéré utile par l’AHA en 2021 (classe IIa) [4]. Il est rarement utilisé hélas en pratique.

 

Recommandations ESC 2023 [2]

Vidéos sur YouTube (voir liste ici)

 

Quiz. Femme 63 ans.. Douleur thoracique fluctuante après un effort. Que se passe-t-il ? (réponse en bas)

RIVA capturé progressivement par le RS. On voit les signes d’infarctus non ST+ en antérieur (T amples à base large V2-V4, reduction de r en V3 et ST+ subtil en V5-V6. 5dc6b152

 

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[1] Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2021;42:1289–1367. (téléchargeable)

Jean-Philippe Collet, Holger Thiele, The ‘Ten Commandments’ for the 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation, European Heart Journal, Volume 41, Issue 37, 1 October 2020, Pages 3495–3497, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa624

 Ibanez B, James S, Agewall S, et al; ESC Scientific Document Group. 2017 ESC Guidelines for the  management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2018; 39(2):119-177. (téléchargeable) –> p 133 : In the absence of ST-segment elevation, a primary PCI strategy is indicated in patients with suspected ongoing ischaemic symptoms suggestive of MI and at least one of the following criteria present: – haemodynamic instability or cardiogenic shock – recurrent or ongoing chest pain refractor to medical treatment ; – life-threatening arrhythmias or cardiac arrest ; – mechanical complications of MI ; – acute heart failure ; – recurrent dynamic ST-segment or T wave changes, particularly with intermittent ST-segment elevation.

[3] Roffi M, Patrono C, Collet JP, et al; ESC Scientific Document Group. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2016;37:267-315. (téléchargeable)

[2] Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826. (téléchargeable)

[4] Writing Committee Members, Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, et al. 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2022 Jan 18;79(2):e21-e129.

 

Jean-Philippe Collet, Holger Thiele, The ‘Ten Commandments’ for the 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation, European Heart Journal, Volume 41, Issue 37, 1 October 2020, Pages 3495–3497, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa624

The Ten ‘Commandments’
(1) Diagnosis

  • Chest discomfort without persistent ST-segment elevation (NSTE-ACS) is the leading symptom initiating the diagnostic and therapeutic cascade. The correlated pathology at the myocardial level is cardiomyocyte necrosis, measured by troponin release, or, less frequently, myocardial ischaemia without cell damage (unstable angina).

(2) Troponin assays

  • High-sensitivity troponin assay (hs-cTn) measurements are recommended over less sensitive ones. However, many cardiac pathologies other than MI may also result in cardiac troponin elevations.

(3) Rapid ‘rule-in’ and ‘rule-out’ algorithms

  • It is recommended to use the 0 h/1 h algorithm (best option) or the 0 h/2 h algorithm. Used in conjunction with clinical and ECG findings, the 0 h/1 h and 0 h/2 h hs-cTn algorithms allow identification of appropriate candidates for early discharge and outpatient management.

(4) Ischaemic/bleeding risk assessment

  • Initial hs-cTn levels add prognostic information in terms of short- and long-term mortality to clinical and ECG variables. The Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) risk score is superior to (subjective) physician assessment for the occurrence of death or MI. The Academic Research Consortium-High Bleeding Risk may be used to assess the bleeding risk.

(5) Non-invasive imaging

  • Even after the rule-out of MI, elective non-invasive or invasive imaging may be indicated according to clinical assessment. Coronary computed tomography angiography or stress imaging may be options based on risk assessment.

(6) Risk stratification for an invasive approach

  • An early routine invasive approach within 24 h of admission is recommended for Non ST segment elevation myocardial infarction (NSTEMI) based on hs-cTn measurements, GRACE risk score >140, and dynamic new or presumably new ST-segment changes. Immediate invasive angiography is required in highly unstable patients according to hemodynamic status, arrhythmias, acute heart failure, or persistent chest pain. In all other clinical presentations, a selective invasive approach may be performed according to non-invasive testing or clinical risk assessment.

(7) Revascularization strategies

  • Radial access is recommended as the preferred approach in NSTE-ACS patients undergoing invasive assessment. Percutaneous coronary intervention of the culprit lesion is the treatment of choice. In multivessel disease, timing and completeness of revascularization should be decided according to the functional relevance of stenoses, age, general patient condition, comorbidities, and left ventricular function.

(8) MINOCA

  • Myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries incorporates a heterogeneous group of underlying causes that may involve both coronary and non-coronary pathological conditions. Cardiac magnetic resonance imaging is one of the key diagnostic tools as it allows to identify the underlying cause in the majority of patients.

(9) Post-treatment antiplatelet therapy

  • Dual antiplatelet therapy consisting of a potent P2Y12 receptor inhibitor in addition to aspirin is generally recommended for 12 months unless there are contraindications. Dual antiplatelet therapy duration can be shortened (<12 months), extended (>12 months), or modified by switching DAPT or de-escalation depending on individual clinical judgement driven by ischaemic and bleeding risk.

(10) Triple antithrombotic therapy

  • Non-vitamin K oral anticoagulants (NOACs) are preferred over vitamin K antagonists in patients undergoing PCI with an indication for long-term oral anticoagulation. Dual antithrombotic therapy with a NOAC and single antiplatelet therapy is recommended as the default strategy up to 12 months after a short period of up to 1 week of TAT. Triple antithrombotic therapy may be prolonged up to 1 month when the ischaemic risk outweighs the bleeding risk.

 

Collet JP sept 2020 Medscape

Concernant le traitement antiplaquettaire, il est désormais non recommandé d’administrer en routine un prétraitement avec un inhibiteur P2Y12 (clopidogrel, ticagrélor et prasugrel) chez les patients dont l’anatomie coronaire n’est pas connue avant une revascularisation (classe III). Si la coronarographie ne peut pas être réalisée dans les 24 heures, le prétraitement peut être envisagé dans certains cas, selon le risque hémorragique (classe IIb).

Chez les patients avec NSTE-ACS nécessitant une intervention coronarienne percutanée, le prasugrel est désormais à privilégier par rapport au ticagrélor, en plus de l’aspirine, dans la double anti-agrégation plaquettaire (classe IIa). Cette nouvelle directive fait suite aux résultats inattendus de l’étude ISAR-REACT 5, qui a montré la supériorité du prasugrel dans la baisse des événements ischémiques à un an.

Introduction des AOD

Concernant le choix du traitement antithrombotique à prendre à long terme en prévention secondaire, les nouvelles recommandations introduisent les anticoagulants oraux direct (AOD). En 2015, l’administration des inhibiteurs P2Y12 en plus de l’aspirine était à envisager pour un an (classe IIb). Cette fois, le traitement préventif à long terme doit être considéré en ajoutant à l’aspirine « un deuxième antithrombotique » (classe IIa).

Le rivaroxaban est à envisager en post-SCA chez les patients présentant une maladie coronarienne ou une artériopathie périphérique à haut risque ischémique (essai COMPASS). L’ajout de clopidogrel (Plavix®) est indiqué en post-infarctus pour une durée d’un an (DAPT), tout comme le ticagrélor (PEGASUS). Le prasugrel est recommandé pendant un an en bithérapie antiplaquettaire après angioplastie pour traiter un infarctus (DAPT).

Chez les patients NSTE-ACS avec fibrillation atriale (CHA2DS2-VASc score ≥1 chez les hommes, ≥2 chez les femmes) , un AOD est recommandé, tout d’abord en trithérapie avec la double anti-agrégation plaquettaire (aspirine+inhibiteur P2Y12) pendant une courte période (une semaine ou un mois pour les patients à haut risque ischémique), puis en bithérapie avec un antiplaquettaire, de préférence le clopidogrel (AUGUSTUS) et enfin en monothérapie au-delà d’un an.