Un infarctus ST+ subtil (subtil ST-elevation) est un infarctus par occlusion coronaire qui présente une élévation de ST en dessous des valeurs d’élévation de ST considérées comme anormales.
En cas d’élévation subtile du segment ST en situation clinique compatible (syndrome coronaire aigu), les recommandations des Sociétés savantes de Cardiologie européennes et américaines n’excluent pas l’hypothèse d’une occlusion coronaire aiguë, mais elles orientent la stratégie de prise en charge initiale vers celle d’un infarctus sans sus-décalage de ST, sauf si les symptômes cliniques ne disparaissent pas dans les deux heures ou si les signes ECG évoluent défavorablement (ESC 2017 et AHA 2025 [3]).
De plus, la troponine initiale est normale dans 25% des cas, donc on ne peut donc pas toujours compter sur elle pour faire un diagnostic rapide d’infarctus avec ou sans occlusion coronaire. Ne pas savoir reconnaitre un ST+ ou un équivalent ST+ sur un ECG peut retarder la revascularisation et engager le pc vital ou fonctionnel [10].
Il est pourtant possible, en situation clinique compatible, de reconnaitre un équivalent ST+. De nombreux experts et l’intelligence artificielle (Pm Cardio®) y arrivent particulièrement bien [4][8]. Nous allons voir comment en cas de ST+ subtil.
Rappels
Physiologie
Le sus-décalage de ST se mesure au point J (fin du QRS) par rapport à la ligne Q-Q [1]. Le point J est physiologiquement légèrement élevé en particulier en V2-V3 (cf. Point J).
Une élévation du point J est considérée comme normale si < 1 mm dans deux dérivations contiguës ou < 2 ± 0,5 mm en V2-V3 selon l’âge et le sexe (Thygesen K 2018 [2]).
Pathologie. Une élévation anormale du point J est un critère majeur pour évoquer, en situation clinique compatible, un infarctus par occlusion coronaire aiguë (cf. Infarctus ST+). Néanmoins, une valeur anormale n’est pas toujours atteinte dans deux dérivations contiguës au cours d’un infarctus ST+ par occlusion coronaire aiguë [2]. Cela s’observe chez environ 20% des patients adressés en angioplastie, en particulier dans les territoires électriques inférieur (surtout DIII-VF), latéral-haut (surtout DI-VL), basal (V8-V9) ou ventriculaire droit (V3R-V4R) [5][6][7], chez les femmes (dont les QRS sont moins amples que chez l’homme), en cas de lésions coronaires multiples ou à un stade précoce ou tardif de l’occlusion coronaire. De plus, s’acharner à estimer un décalage de ST sans s’interroger sur le reste de l’ECG est une grande source d’erreurs, de fautes et parfois de préjudices.
Infarctus ST+ subtil
Il faut suspecter une occlusion coronaire aiguë en situation clinique compatible et persistante en cas de :
- ST+ avec élévation anormale du point J dans une seule dérivation
- ST+ avec élévation du point J en dessous du seuil d’élévation anormale
L’existence d’un sus-décalage de ST persistant ou fluctuant, d’ondes T positives qui dépassent R dans les dérivations suspectes, d’un miroir en dérivations opposées (parfois proéminent, comparé au sus-décalage de ST [5]), d’un sous-décalage de ST dans un autre territoire, de QRS modifiés par l’ischémie ou d’anomalies de la conduction (ex. BAV ou BFAG) doivent renforcer cette hypothèse [2][4]. Le monitoring ECG, des tracés répétés ou comparés aux tracés antérieurs, la biologie ou l’échocardiographie aident aussi au diagnostic (cf. ECG en situation ischémique).
ESC 2018. When considering deviations of the ST segment, one should bear in mind total QRS amplitude because this variable also affects the amplitude of ST-segment abnormalities
Si les symptômes disparaissent et si apparaissent des signes de reperfusion coronaire (ex. régression des anomalies du ST, apparition d’ondes T négatives ou RIVA) il faut considérer que l’artère coronaire initialement occluse ne l’est plus et prendre en charge le patient comme un infarctus non-ST+. C’est la même attitude que pour un infarctus ST+.
Territoires inférieur et latéral
Les sus-décalages subtils de ST sont nombreux en territoire inférieur (cf. Infarctus inférieur) et latéral (cf. Infarctus latéral). Les miroirs, les QRS modifiés par l’ischémie et les signes d’ischémie dans d’autres territoires (ex. sous-décalage du point J en V1-V3) jouent un grand rôle dans la reconnaissance de l’occlusion coronaire aiguë dans ces territoires.
Femme de 59 ans, qui rapporte une DT atypique et une fatigue. L’ECG ci-dessous a été considéré normal.
L’ECG montre des ondes Q suspectes en territoire inférieur (surtout en DIII), un ST+ subtil en DII (≤ 1 mm) et V5-V6 (occlusion diagonale) avec R > S en V1-V2 (miroir d’ondes Q en V8-V9). La troponine n’a pas été dosée… Elle sortira des urgences et mourra brutalement.
Femme de 47 ans, douleur thoracique évocatrice de SCA. ECG considéré comme normal. Peut-on utiliser l’ECG comme un « rule out test » ?
L’ECG présente un ST+/T- très subtil en D3 accompagné d’une onde Q en formation. Les QRS étant microvoltés en raison de l’ischémie, il est difficile de voir le ST+. Il faut s’aider du discret miroir ST- en VL et DI et du discret ST- en V3-V4. Cet ECG n’est pas spécifique d’une occlusion coronaire, mais ces discrètes anomalies doivent conduire, dans un contexte clinique évocateur à évoquer au moins une subocclusion coronaire et à poursuivre l’enquête. L’ECG, dans ce cas, est un « rule in test ». La troponine a été heureusement dosée et le diagnostic d’infarctus assuré. Dissection spontanée de la CD. Merci au Dr N; Johnson.
Homme 75 ans, DT depuis 5 jours (interrogatoire difficile), HTA et diabète.
L’ECG présente un ST+/T- très subtil en D3 accompagné d’une onde Q en formation. Les QRS étant microvoltés en raison de l’ischémie, il est difficile de voir le ST+. Il faut s’aider du discret miroir ST- en VL et DI et du discret ST-/T+ en V3. La troponine a été heureusement dosée (180) et le diagnostic d’infarctus assuré. Occlusion de la CD (tritronculaire). Merci au Dr O. Peyrony.
Voir aussi. Aslanger pattern/syndrome
Territoire antérieur
Les sus-décalages subtils de ST ne sont pas rares en territoire antérieur (cf. Infarctus antérieur). Les ondes T amples (« hyperaiguës »), les QRS modifiés par l’ischémie et les signes d’ischémie ou en miroir dans d’autres territoires (ex. sous-décalage du point J en D3-VF) jouent un grand rôle dans la reconnaissance de l’occlusion coronaire aiguë dans ce territoire.
Homme 40 ans qui présente une douleur thoracique.
Cet ECG est-il suspect ? (solution ci-dessous)
Solution
: Il existe un ST+ de V1 à V4 qui ne respecte par la régle académique des ST+ dans deux dérivations contiguës : il dépasse 1 mm en V1, mais redevient acceptable en V2-V3 pour un homme de 40 ans (car ≤ 2,5 mm), puis à nouveau il dépasse 1 mm seulement en V4. Les autres anomalies ECG sont une contribution importante au diagnostic d’occlusion de l’IVA (100%) : a) TV1 > TV6 ; T > R de V1 à V3 ; b) ST- raide en V6-DI-VL. L’évolution dynamique des tracés a été caractéristique d’une occlusion de l’IVA (cf. Blog S Smith).
Attention. La troponine initiale est normale dans 25% des cas, donc on ne peut donc pas toujours compter sur elle pour faire un diagnostic rapide. Ne pas savoir reconnaitre un ST+ sur cet ECG initial peut retarder la revascularisation et engager le pc vital ou fonctionnel [10].
On pourrait croire à une repolarisation masculine. En effet, chez l’homme jeune, le point J peut s’élever jusqu’à 4 mm en V2-V3 (cf. Variante de repolarisation). L’indice de Smith peut être utile pour distinguer une occlusion coronaire dans le territoire antérieur d’une repolarisation précoce (Blog S. Smith).
Plusieurs systèmes d’interprétations automatiques (algorithme ou IA) ont classé cet ECG dans les occlusions coronaires avec STEMI et ils avaient raison…
D’autres exemples où l’IA (PmCardio®) est tres efficace.
Homme 46 ans. sus-décalage de ST ≤ 1 mm en D1 et VL avec une reconnaissance parfaite par l’IA du caractère ST+
Il s’agit d’un ST+ subtil et non pas d’un non ST+. Il ne faut pas perdre de temps et le prendre en charge comme un équivalent ST+ si les symptômes persistent après le traitement initial. (Occlusion marginale voir infarctus latéral).
Homme 64 ans qui présente une douleur thoracique.
Il s’agit d’un ST+ subtil anteroseptal et non pas d’un non ST+. Il ne faut pas perdre de temps et le prendre en charge comme un équivalent ST+ si les symptômes persistent après le traitement initial.
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Blog de SW Smith : une mine d’enseignements (abonnez-vous !)
- Indice de Smith
- Chest pain and a « normal » ECG
- A 40-something male complains of worrisome chest pain and possible « fever »
- A man in his 30s with chest pain
- 2022. A Missed STEMI. How could the Diagnosis have been certain? 3 problèmes rendent le diagnostic difficile : parasites, 3 pistes x 4, V3 inexploitable (instable et pas de bande de rythme)
- 2022. The ECG must be recorded at the right time, or the Occlusion (OMI) will be missed. Il faut avoir l’œil pour dire OMI.
- 2023. OMI can be very subtle and easy to miss, but be a very large infarction
- nov 2023. How important are old ECGs in Non-obvious cases of potential OMI? Comparer les ECG antérieurs avec l’ECG suspect ça aide.
- David Didlake. Mar 19, 2023. Une évolution fatale par distraction… https://www.ems12lead.com/post/distractions
- W Prick et de S. Smith 30 mars 2025 : Everyone sees ST depression, but what does it mean? (30 mars 2025)
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- Vidéos PT sur YouTube (voir liste ici)
- Vidéo PT sur YT (déc. 2022, 59 min) : Pourquoi le diagnostic ECG d’un infarctus (SCA) est difficile ?
- P. Taboulet. 100 ECG autour de l’infarctus. S–éditions 2020
Faites +++ sur YouTube le Test de McCabe (36 ECG quiz commentés en 26 minutes) [4]
[1] Surawicz B, Parikh SR. Prevalence of male and female patterns of early ventricular repolarization in the normal ECG of males and females from childhood to old age. J Am Coll Cardiol. 2002 Nov 20;40(10):1870-6. doi: 10.1016/s0735-1097(02)02492-0. PMID: 12446073.
[2] Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al; ESC Scientific Document Group. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J. 2019; 40(3):237-269.
* Une élévation du point J de 0,5 mm (0,05 mV) est considérée comme anormale dans deux dérivations V7-V9 après 40 ans et V3R-V4R après 30 ans, pour évoquer le diagnostic d’infarctus basal ou celui du infarctus du ventricule droit ——-> In patients with inferior and suspected right ventricular infarction, leads aVR or V1 may exhibit ST-segment elevation ≥ 1 mm. The early recording of right precordial leads V3R andV4R should be performed, since ST-elevation ≥ 0.5 mm (≥ 1 mm in men < 30 years old) provides supportive criteria for the diagnosis. Changes in right precordial leads may be transient, and an absence of ECG changes in leads V3R and V4R does not exclude right ventricular infarction.
[3] Ibanez B, James S, Agewall S, et al; ESC Scientific Document Group. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2018; 39(2):119-177 In the absence of ST-segment elevation, a primary PCI strategy is indicated in patients with suspected ongoing ischaemic symptoms suggestive of MI and at least one of the following criteria present: – haemodynamic instability or cardiogenic shock – recurrent or ongoing chest pain refractor to medical treatment ; – life-threatening arrhythmias or cardiac arrest ; – mechanical complications of MI ; – acute heart failure ; – recurrent dynamic ST-segment or T wave changes, particularly with intermittent ST-segment elevation. (p 133)
idem pour l’AHA 2025. https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2024.11.009
[3] Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2021;42:1289–1367. ——> The updated European Society of Cardiology guidelines published in 2020 recommend with Class I, level of evidence A an early invasive strategy (IS) within 24 h in patients with a diagnosis of non-ST-elevation myocardial infarction (NSTEMI), dynamic or presumably new contiguous ST/T-segment changes suggesting ongoing ischaemia, transient ST-segment elevation, and Global Registry of Acute Coronary Syndrome (GRACE) risk score ≥140. The recently published American College of Cardiology/American Heart Association coronary revascularization guidelines refer to stabilized patients with a high GRACE score of ≥140, and give a Class IIA recommendation, level of evidence (B-R) for early IS.
Writing Committee Members, Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, et al. 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2022 Jan 18;79(2):e21-e129.
[4] Ricci F, Martini C, Scordo DM, Rossi D, Gallina S, Fedorowski A, Sciarra L, Chahal CAA, Meyers HP, Herman R, Smith SW. ECG Patterns of Occlusion Myocardial Infarction: A Narrative Review. Ann Emerg Med. 2025 Jan 17:S0196-0644(24)01250-2.
[5] Goldberger AL, Erickson R. Subtle ECG sign of acute infarction: prominent reciprocal ST depression with minimal primary ST elevation. Pacing Clin Electrophysiol. 1981 Nov;4(6):709-12.
[6] Martí D, Mestre JL, Salido L, et al. Incidence, angiographic features and outcomes of patients presenting with subtle ST-elevation myocardial infarction. Am Heart J. 2014;168(6):884-90.
A total of 504 consecutive patients with suspected STEMI treated by systematic primary percutaneous coronary intervention were prospectively included. Subtle STE was defined as a maximal preinterventional STE of 0.1 to 1 mm. … The proportion of patients with subtle STE was 18.3% … Conclusions: Subtle STEMI is frequent in clinical practice and is usually associated with acute total coronary occlusion. Therefore, it should be diagnosed and treated in the same expeditiously manner as marked STEMI.
[7] Jang SY, Bae MH, Kim JH, et al. Predictors and clinical implications of minimal ST-segment elevation in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. Cardiology. 2014;128(3):273-81.
Some patients with suspected ST-segment elevation (STE) myocardial infarction (STEMI) show STE that does not fulfill the current criteria for STEMI. … 546 patients who underwent primary percutaneous coronary intervention (PCI) for STEMI were enrolled.
Despite having smaller infarcts, subtle STE patients associated more frequent multivessel disease (57% vs 44%, P = .02) and larger delays to reperfusion. The minimal STE group had a higher proportion of women (30.2 vs. 21.0%, p = 0.031), …. However, 1-year mortality of the minimal STE group did not differ from that of the definite STE group (7.1 vs. 9.3%, log-rank p = 0.315).
[8] Rcent cardiology podcasts on OMI Paradigm Shift (2024):
‘This Week in Cardiology‘: The Shift from STEMI/NSTEMI to OMI
‘Parallax Podcast‘: A Paradigm Shift in Myocardial Infarction Diagnosis
[9] McCabe JM, et al. Physician accuracy in interpret potential ST-segment elevation myocardial infarction electrocardiograms. J Am Heart Assoc. 2013;2(5):e000268. Téléchargeable
[10] The initial Troponin level may be normal in as many as 25% of patients who present with a STEMI (Wereski, Smith et al — JAMA Cardio 5(11):1302-1304, 2020). Therefore, if the initial ECG is clearly abnormal — the decision of whether or not to perform prompt cath remains the same regardless of whether or not the initial Troponin is normal or elevated (since a normal initial Troponin in no way rules out an acute event).
Homme de 30 ans qui présente une douleur thoracique (A man in his 30s with chest pain)
L’ECG présente un ST+ subtil en V4 et accessoirement V3 et V5. L’onde T ample (> R) et à base large en regard du ST+ en V4 et les QRS modifiés par l’ischémie (QRS peu voltés avec perte de la progression harmonieuse de l’onde R de V1 à V4, onde Q en DIII) suggèrent le diagnostic d’occlusion coronaire aiguë. La troponine est positive et le patient aura une désocclusion de l’IVA.