Le seuil académique d’élévation anormale du point J (≥ 2 ± 0,5 mm en V2-V3 selon l’âge et le sexe ou ≥ 1 mm dans les autres dérivations) n’est pas toujours atteint dans au moins deux dérivations contiguës au cours d’un infarctus ST+ par occlusion coronaire aiguë [1].
En effet, une occlusion coronaire peut s’accompagner d’un sus-décalage de ST subtile c’est à dire :
- un ST+ avec élévation anormale du point J dans une seule dérivation (Cf. Sus-décalage de ST)
- un ST+ avec élévation du point J en dessous du seuil d’élévation anormale
Cela s’observe chez environ 20% des patients recrutés pour une angioplastie, en particulier dans les territoires électriques inférieur (surtout DIII-VF), latéral-haut (surtout DI-VL), basal (V7-V9) ou ventriculaire droit (V3R-V4R) [5][6][7]. Cela s’observe en particulier si les QRS sont peu voltés (plus fréquent chez les femmes et en territoire extrême VL, DIII, V3R-V4R ou V8-V9), en cas de lésions coronaires multiples ou à un stade précoce ou tardif de l’occlusion coronaire.
C’est pourquoi il faut être particulièrement attentif en cas de suspicion de syndrome coronaire aigu à toute élévation minime/subtile du segment ST en particulier en présence de complexes QRS modifiés par l’ischémie, d’un miroir en dérivations opposées (parfois proéminent, comparé au sus-décalage de ST [5]), d’ondes T amples ou des ondes T inversées ou encore des anomalies de l’automatisme ou de la conduction, plus fréquents dans les infarctus inférieurs [2].
Les recommandations ESC 2017 n’excluent pas l’hypothèse d’une occlusion coronaire aiguë en cas d’élévation modérée du segment ST (ST+ subtile), mais elles orientent la stratégie de prise en charge vers celle d’un infarctus sans sus-décalage de ST [3].
De l’avis de nombreux auteurs (dont Steve Smith), classer un SCA à partir seulement d’un seuil théorique de décalage de ST, sans tenir compte du pattern complet (QRS-ST-T, territoire, miroir), évolution des ECG et tracé antérieur expose à rater de nombreuses occlusions coronaires aiguës [2].
Territoires inférieur et latéral
Les sus-décalages subtils de ST sont nombreux en territoire inférieur (Cf. Infarctus inférieur) et latéral (Cf. Infarctus latéral).
Faire +++ sur YouTube le Test de McCabe (36 ECG quiz commentés en 26 minutes) [4]
Territoire antérieur
Femme de 59 ans
, chinoise, qui rapporte une DT atypique et une fatigue. L’ECG ci-dessous a été considéré normal.
L’ECG montre des ondes Q suspectes en territoire inférieur (surtout en DIII), un ST+ subtil en DII (≤ 1 mm) et V5-V6 (occlusion diagonale) avec R > S en V1-V2 (miroir d’ondes Q en V8-V9).
La troponine n’est pas dosée… Elle sort des urgences et mourra brutalement.
Homme de 30 ans qui présente une douleur thoracique (A man in his 30s with chest pain)
Il existe un ST+ très subtil en V3-V5. Les complexes QRS modifiés par l’ischémie (QRS peu voltés avec perte de la progression harmonieuse de l’onde R de V1 à V4) permettent le diagnostic d’occlusion coronaire aiguë. La troponine est positive et le patient aura une désocclusion de l’IVA.
Homme 40 ans qui présente une douleur thoracique.
Il existe un ST+ en V1-V3(V4). Il est ascendant, plutôt non convexe, presque normal au premier regard (mais il dépasse 1 mm en V1 et 3 mm en V2). On pourrait croire à une repolarisation masculine. L’indice de Smith peut être utile pour distinguer une occlusion coronaire dans le territoire antérieur d’une repolarisation précoce (Blog S. Smith). Les autres anomalies ECG sont une contribution importante au diagnostic d’occlusion de l’IVA (100%) :
- TV1 > TV6 ; T > R en V1 et V2
- ST- raide en V6-DI-VL ;
- complexes QRS fragmentés en territoire inférieur.
Plusieurs systèmes d’interprétations automatiques ont classé cet ECG dans les STEMI et ils avaient raison…
Blog de SW Smith : une mine d’enseignements (abonnez-vous !)
- Indice de Smith
- Chest pain and a “normal” ECG
- A 40-something male complains of worrisome chest pain and possible “fever”
- A man in his 30s with chest pain
- 2022. A Missed STEMI. How could the Diagnosis have been certain? 3 problèmes rendent le diagnostic difficile : parasites, 3 pistes x 4, V3 inexploitable (instable et pas de bande de rythme)
- 2022. The ECG must be recorded at the right time, or the Occlusion (OMI) will be missed. Il faut avoir l’œil pour dire OMI.
- 2023. OMI can be very subtle and easy to miss, but be a very large infarction
- nov 2023. How important are old ECGs in Non-obvious cases of potential OMI? Comparer les ECG antérieurs avec l’ECG suspect ça aide.
- David Didlake. Mar 19, 2023. Une évolution fatale par distraction… https://www.ems12lead.com/post/distractions
Vidéos sur YouTube (voir liste ici)
- dernière vidéo en ligne (dec 2022, 59 min) : Pourquoi le diagnostic ECG d’un infarctus (SCA) est difficile ?
[1] Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al; ESC Scientific Document Group. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J. 2019; 40(3):237-269.
* Une élévation du point J de 0,5 mm (0,05 mV) est considérée comme anormale dans deux dérivations V7-V9 après 40 ans et V3R-V4R après 30 ans, pour évoquer le diagnostic d’infarctus basal ou celui du infarctus du ventricule droit ——-> In patients with inferior and suspected right ventricular infarction, leads aVR or V1 may exhibit ST-segment elevation ≥ 1 mm. The early recording of right precordial leads V3R andV4R should be performed, since ST-elevation ≥ 0.5 mm (≥ 1 mm in men < 30 years old) provides supportive criteria for the diagnosis. Changes in right precordial leads may be transient, and an absence of ECG changes in leads V3R and V4R does not exclude right ventricular infarction.
[2] P. Taboulet. 100 ECG autour de l’infarctus. S–éditions 2020
[3] Ibanez B, James S, Agewall S, et al; ESC Scientific Document Group. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2018; 39(2):119-177 In the absence of ST-segment elevation, a primary PCI strategy is indicated in patients with suspected ongoing ischaemic symptoms suggestive of MI and at least one of the following criteria present: – haemodynamic instability or cardiogenic shock – recurrent or ongoing chest pain refractor to medical treatment ; – life-threatening arrhythmias or cardiac arrest ; – mechanical complications of MI ; – acute heart failure ; – recurrent dynamic ST-segment or T wave changes, particularly with intermittent ST-segment elevation. (p 133)
[3] Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2021;42:1289–1367. ——> The updated European Society of Cardiology guidelines published in 2020 recommend with Class I, level of evidence A an early invasive strategy (IS) within 24 h in patients with a diagnosis of non-ST-elevation myocardial infarction (NSTEMI), dynamic or presumably new contiguous ST/T-segment changes suggesting ongoing ischaemia, transient ST-segment elevation, and Global Registry of Acute Coronary Syndrome (GRACE) risk score ≥140. The recently published American College of Cardiology/American Heart Association coronary revascularization guidelines refer to stabilized patients with a high GRACE score of ≥140, and give a Class IIA recommendation, level of evidence (B-R) for early IS.
Writing Committee Members, Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, et al. 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2022 Jan 18;79(2):e21-e129.
[4] McCabe JM, et al. Physician accuracy in interpret potential ST-segment elevation myocardial infarction electrocardiograms. J Am Heart Assoc. 2013;2(5):e000268. Téléchargeable
[5] Goldberger AL, Erickson R. Subtle ECG sign of acute infarction: prominent reciprocal ST depression with minimal primary ST elevation. Pacing Clin Electrophysiol. 1981 Nov;4(6):709-12.
[6] Martí D, Mestre JL, Salido L, et al. Incidence, angiographic features and outcomes of patients presenting with subtle ST-elevation myocardial infarction. Am Heart J. 2014;168(6):884-90.
A total of 504 consecutive patients with suspected STEMI treated by systematic primary percutaneous coronary intervention were prospectively included. Subtle STE was defined as a maximal preinterventional STE of 0.1 to 1 mm. … The proportion of patients with subtle STE was 18.3% … Conclusions: Subtle STEMI is frequent in clinical practice and is usually associated with acute total coronary occlusion. Therefore, it should be diagnosed and treated in the same expeditiously manner as marked STEMI.
[7] Jang SY, Bae MH, Kim JH, et al. Predictors and clinical implications of minimal ST-segment elevation in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. Cardiology. 2014;128(3):273-81.
Some patients with suspected ST-segment elevation (STE) myocardial infarction (STEMI) show STE that does not fulfill the current criteria for STEMI. … 546 patients who underwent primary percutaneous coronary intervention (PCI) for STEMI were enrolled.
Despite having smaller infarcts, subtle STE patients associated more frequent multivessel disease (57% vs 44%, P = .02) and larger delays to reperfusion. The minimal STE group had a higher proportion of women (30.2 vs. 21.0%, p = 0.031), …. However, 1-year mortality of the minimal STE group did not differ from that of the definite STE group (7.1 vs. 9.3%, log-rank p = 0.315).