Une histoire clinique compatible avec une ischémie coronaire associée sur l’ECG avec un sus-décalage anormal et persistant du segment ST (ST+) doit faire évoquer en priorité un syndrome coronaire aigu ST+ (SCA ST+) (ESC 2018 [1]).
Un SCA ST+ traduit en général une lésion sévère aiguë d’une artère coronaire (occlusion/subocclusion) [1]. Les mécanismes d’occlusion peuvent être : thrombose sur athérome, rupture de plaque d’athérome, dissection ou spasme coronaire [2][4]. Le mécanisme électrophysiologique du ST+ s’explique par la perte de capacité des cellules sous-endocardiques en situation ischémique à atteindre une amplitude de dépolarisation identique aux cellules sous-épicardiques (théorie de la « dépolarisation incomplète ») et/ou par une différence de potentiel de repos entre les deux couches (théorie du « courant de lésion »).
Un SCA ST+ nécessite une prise en charge immédiate urgente incluant une éventuelle revascularisation coronaire [1].
1- Définition d’un ST+ (consensus universel 2018) [2]
Nouveau sus-décalage de ST au niveau du point J dans au moins deux dérivations contiguës ou adjacentes : en V2-V3 ≥ 0,2 mV chez l’homme (≥ 0,25 mV avant 40 ans) et ≥ 0,15 mV chez la femme ou dans les autres dérivations ≥ 0,1 mV » (avec 0,1 mV = 1 mm) (cf. Infarctus avec élévation du ST).
Certaines caractéristiques du sus-décalage de ST peuvent renforcer l’hypothèse ischémique.
- ST+ ample, en dôme, englobant l’onde T (en pierre tombale ou « Onde de Pardee ») ou ST+ non concave (convexe vers le haut, raide ou ascendant rapidement après le QRS)
- ST+ visible dans ≥ 2 dérivations d’un territoire coronaire
- ST+ accompagné d’un sous-décalage de ST en miroir
- anomalie ECG dynamique (variable rapidement) dans le temps ou sensible au test à la trinitrine
La définition 2018 d’un SCA ST+ manque de sensibilité (faux négatifs) car chacun de ces critères peut manquer (amplitude, aspect en dôme, 2 dérivations, miroir, tracé variable…). Ainsi, il existe d’authentiques infarctus ST+ avec une élévation plus modeste du ST (ex. < 1 mm) ou une élévation > 1 mm dans une seule dérivation, en particulier quand les QRS sont bas voltés (cf. Infarctus ST+ subtils). Cela s’observe principalement dans le territoire électrique inférieur (surtout DIII) [6][7], latéral-haut (surtout VL), basal (V8-V9) ou ventriculaire droit (V3R-V4R). Les ST+ subtils sont considérés comme des SCA équivalent ST+. D’autres aspects ECG traduisent une occlusion coronaire aiguë, malgré l’absence de ST+ (cf. SCA équivalent ST+).
De plus, la définition universelle 2018 d’un ST+ anormal manque de spécificité (faux positifs), car de nombreuses variantes normales de repolarisation ventriculaire, des anomalies de conduction intracardiaque et des pathologies aiguës ou chroniques peuvent présenter un sus-décalage anormal de ST (cf. Sus-décalage de ST : non ischémiques) [3].
Il ne faut pas se limiter à l’analyse du segment ST, mais rechercher un “pattern” compatible avec une occlusion coronaire aiguë.
2- Autres signes d’ischémie
- des signes d’ischémie de grade 1 : ondes T amples, onde de Pardee
- des signes d’ischémie de grade 3 : distorsion terminale du QRS, ondes Q de nécrose ou rabotage des ondes R, complexes QRS fragmentés/élargis (Cf. Complexes QRS modifiés par l’ischémie)
- des signes en miroir (sous-décalage de ST) ou des signes de reperfusion (ondes T inversées)
- des anomalies du rythme : bradycardie sinusale et bloc AV sont des signes fréquents d’infarctus en territoire inférieur (cf. Infarctus et troubles du rythme), des ESV ou un RIVA sont aussi des signes d’ischémie ou de reperfusion.
- un allongement du QT, une onde U > T, une alternance électrique de l’onde T…
NB. L’aspect du ST+ est parfois en aileron de requin (très trompeur) [5].
3- ECG en situation ischémique
La répétition des ECG, la comparaison avec des ECG antérieurs, le(s) dosage(s) de la troponine, l’échographie cardiaque voire l’angiographie coronaire permettent le diagnostic des nombreux cas difficiles (cf. ECG en situation ischémique).
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