Tachycardie

Fréquence cardiaque > 100/min

Les tachycardies peuvent être physiologiques (cf. Tachycardie sinusale) ou secondaires à un trouble du rythme supraventriculaire (Cf. Tachycardies supraventriculaires) ou ventriculaire (Cf. Tachycardies ventriculaires).

La démarche diagnostique et thérapeutique repose d’abord sur la distinction entre « tachycardies à complexes fins » et « tachycardies à complexes larges » à l’aide d’algorithmes, puis sur l’identification de l’anomalie de l’automatisme (automatisme anormal, activité déclenchée, hyperautomatisme) ou de l’anomalie de la conduction intracardiaque (réentrée, dualité nodale, faisceau accessoire).

L’identification des tachycardies à QRS fins (< 0,12 s) repose sur :

• l’analyse de l’activité atriale A (aucune ondes P, ondes F ou ondes f) ;
• l’analyse de l’activité ventriculaire V (complexe QRS aberrant, TV à retard droit, TV à retard gauche…);
• la relation entre les deux : un ratio A/V anarchique permet d’évoquer une fibrillation atriale ; un ratio A/V égal à 2 oriente vers un flutter ou une tachycardie atriale ; une onde P rétrograde oriente vers une tachycardie jonctionnelle. Dans les cas difficiles, le freinage de la conduction AV par des manœuvres vagales ou l’administration d’adénosine peut aider à visualiser l’activité atriale ou arrêter la tachycardie.

L’identification des tachycardies à QRS larges (≥ 0,12 s) est plus difficile et plus urgente car le pronostic vital est souvent engagé. La démarche repose sur la reconnaissance d’une des entités suivantes :

• TSV avec bloc(s) de branche ou aberration
• TSV avec préexcitation
• TSV avec bloc intraventriculaire
• Tachycardie ventriculaire

Cette reconnaissance est facilitée par la maîtrise des critères morphologiques de chacune des entités et de certains phénomènes électrophysiologiques : dissociation AV, fusion, capture, aberration ventriculaire, bloc de branche fonctionnel, flutter flécaïnique, tachycardie antidromique, super Wolff, bloc de branche ralentisseur, complexes QRS aberrants et complexes QRS ectopiques et effet stabilisant de membrane…

Le dogme « toute tachycardie à QRS larges doit être considérée comme une TV jusqu’à preuve du contraire et traitée comme telle » [Griffith MJ (1994)] reste d’actualité. Néanmoins, il faut nuancer et s’abstenir, si l’hémodynamique le permet, de provoquer une cardioversion afin d’essayer d’obtenir le diagnostic rythmologique le plus fin possible, en multipliant les tracés, en les comparant avec des ECG antérieurs et à l’aide d’outils comme les manœuvres vagales, l’adénosine, un inhibiteur calcique injectable ou un enregistrement du cœur à l’aide de dérivations spéciales (dérivation oesophagienne, dérivation de Lewis…).

Vidéo YouTube (2019). Diagnostic des tachycardies supraventriculaires aux urgences.

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