Le traitement des torsades de pointes recommandé par l’ESC en 2022 [1] (et AHA 2017 [2]) repose sur :
- Sevrage du médicament responsable* et correction des anomalies métaboliques K, Mg et Ca (Classe I).
- L’amiodarone doit être arrêtée. La xylocaïne peut être utile en cas d’ESV nombreuses (elle ne prolonge pas le QT).
- Magnésium (2 g de sulfate injectés en 10-20 minutes) si allongement du QT, même en l’absence d’hypomagnésémie (Classe I) (voir usage du Magnésium)
- Apport de potassium pour une kaliémie ≥ 4 mmol/l (4-5 mmol/l) et de magnésium pour une magnésémie proche de 2 mmol/l est bénéfique (Classe I)
- Isoprénaline recommandée (en perfusion continue, Isuprel® 0,5 mg/h à la seringue électrique) en cas de torsades pause-dépendantes (bradycardies sévères) dans l’attente d’un entraînement électrosystolique (Classe I). L’isoprénaline à dose suffisante permet d’accélérer la FC au-dessus de 80-100/min, ce qui entraîne de fait un raccourcissement de l’intervalle QT [4]. Il existe un risque d’augmenter l’excitabilité ventriculaire, en particulier en cas d’ischémie aiguë coronaire, aussi est-il préférable d’anticiper rapidement ou de débuter par un entrainement électrosystolique [5].
- Entraînement électrosystolique (100 à 120/min) en phase aiguë ou à long terme en cas de torsade due à une bradycardie ou un bloc de conduction SA ou AV (Classe I) ou en cas de récurrences de torsades pause-dépendante éventuellement en association avec un traitement bêtabloquant, notamment en cas de bradycardie sinusale (Classe I) [1][2][3]. Il prévient les pauses et variations de fréquence qui favorisent les TDP.
- Le choc électrique n’est légitime que si la torsade de pointe laisse place à une fibrillation ventriculaire
*Il faut traquer les médicaments responsables d’allongement du QT, parfois peu suspects (ofloxacine, érythromycine, antidépresseurs, IRS, méthadone..).
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