De nombreux indices et algorithmes de tachycardie ventriculaire ont été publiés depuis les premiers algorithmes de Wellens en 1978 [1] puis de Brugada en 1997 [2].
- Ratio de vélocité d’activation ventriculaire vi/vt ≤ 1 (2007) [5]
Algorithme de Vereckei (2008) : analyse de la dérivation VR puis indice de vélocité [6]
- une onde R initiale en aVR (Oui –> TV)
- une petite onde initiale r ou q de durée > 40 ms en aVR (Oui –> TV)
- un crochetage de la pente initiale descendante d’un QRS à prédominance négative en aVR (Oui –> TV)
- Vi/Vt > 1 (Oui –> TV)
- durée en DII de l’intervalle qui sépare le début du QRS du premier changement visible de polarité : sommet de l’onde R, nadir de S(Q) ou premier nœud sur la branche ascendante/descendante de l’onde R/S (R-wave peak time ou temps d’inscription de l’onde R ou S).
Indice de Sasaki (abstract 2009) [16]
- initial R in aVR (Oui –> TV)
- longest RS ≥ 100 ms (Oui –> TV)
- initial r or q of any lead ≥ 40 ms (Oui –> TV)
Indice de Chen (2020) [11] : ventricular tachycardia (VT) is diagnosed in the presence of at least 1 of the following:
- monophasic R wave in lead aVR;
- predominantly negative QRS in leads I, II, and III ;
- opposing (monophasic) QRS complex in the limb leads: concordant monophasic QRS (QS or R, including notched R or QS) in all 3 inferior leads (all positive or negative) and concordant monophasic QRS in 2 or 3 of the remaining limb leads (DI, aVR or aVL) with a polarity opposite to that of the inferior leads.
Un indice peut manquer (sensibilité insuffisante) alors que le diagnostic est une TV ou bien être présent à tort (spécificité insuffisante) alors que le diagnostic est une tachycardie supraventriculaire avec aberration ou bloc intraventriculaire (séquelle de nécrose ou de fibrose, hyperkaliémie, effet stabilisant de membrane, flutter flécaïnide) ou – de façon exceptionnelle – une tachycardie antidromique.
De plus, la recherche et la mesure précise de ces indices nécessitent beaucoup d’expérience. Il faut utiliser des QRS amples et nets, dont on peut estimer précisément le début, le sommet, le nadir et la fin grâce à l’alignement de plusieurs dérivations et/ou un changement de calibrage de l’ECG (double vitesse, double amplitude). Il faut veiller également à ne pas être gêné par la superposition de l’activité atriale (notamment un flutter méconnu) et enregistrer des tracés longs pour saisir un signe de dissociation AV ou la fin de la tachycardie pour comparer les QRS supraventriculaires ou les ESV avec le tracé per tachycardie.
La performance diagnostique des algorithmes dépend de nombreux paramètres [10] :
- enfant, cœur sain, TV bénignes, TV septale : la durée des QRS de TV est parfois ≤ 120 ms
- cardiopathie sous-jacente : les QRS en rythme sinusal sont parfois larges et très atypiques ≥ 140 ms et peuvent s’élargir encore au cours d’une TSV
- le type de retard gauche ou droit : cf. TV retard droit, TV retard gauche
- une hyperkaliémie associée, un traitement par antiarythmique de classe I…
La performance d’un algorithme dépend (surtout) de la performance de l’utilisateur [9].
À mon avis, qu’il y ait une dissociation AV ou pas, il faut débuter par la recherche d’un retard droit ou gauche en V1 et ensuite regarder si des critères morphologiques sont plutôt en faveur d’une TSV (cf. Complexes QRS aberrants versus ectopiques) ou d’une TV à retard droit ou TV à retard gauche. Les manœuvres vagales et l’adénosine [15] peuvent être utiles, tout comme la dérivation de Lewis.
Scores et méthodes automatiques (algorithmes) [9]
- Le score de TV – publié par Marek Jastrzebski en 2016 [8] – qui combine plusieurs indices de façon simple – est intéressant, didactique et peut-être le meilleur des algorithmes [10].
- WCT formula (May, 2019) [12]
- VT prediction model (Mat, 2020)[13]
- Mathematically synthesized vectorcardiogram signals [14]
Vidéos YouTube. P. Taboulet
- 10a. De l’extrasystole droite à la TV.
- 10b. De l’ESV gauche à la tachycardie ventriculaire
- 10c. Arythmie ventriculaire, Brugada, QT long
- 10d. Prise en charge d’une tachycardie à complexes QRS larges (VT score)
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